乳頭肌功能不全
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乳頭肌功能不全指房室瓣腱索所附著的乳頭肌由于缺血、壞死、纖維化或其他原因，引起收縮功能障礙，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生二尖瓣返流。
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病因
引起乳頭肌功能不全的原因很多，Burch的病因分類為①乳頭肌缺血。②左心室擴(kuò)張。③乳頭肌非缺血性萎縮。④乳頭肌或腱索先天性異常。⑤心內(nèi)膜疾病（心內(nèi)膜炎、彈力纖維增生）。⑥擴(kuò)張性或肥厚性心肌病。⑦乳頭肌收縮協(xié)調(diào)性破壞。⑧乳頭肌或腱索斷裂。乳頭肌功能不全較常見于冠心病，急性心肌缺血（心絞痛、心肌梗塞）及慢性心肌間質(zhì)纖維化均可引起。乳頭肌急性缺血或壞死，使部分乳頭肌收縮功能減退；心室壁瘤的形成，于收縮期產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使相應(yīng)部位的乳頭肌將二尖瓣葉牽拉向室腔，乳頭肌斷裂，使二尖瓣葉在心室收縮期失去牽拉力而翻回左心房，均將產(chǎn)生嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，而發(fā)生重度二尖瓣返流。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 輕癥可無(wú)癥狀，乳頭肌損傷明顯，返流量較大者可有心悸、氣短、咳嗽等。乳頭肌急性缺血或腱索斷裂突發(fā)大量二尖瓣返流者，常出現(xiàn)急性肺水腫及心源性休克。
二、體征 心尖部收縮期雜音是本病的最重要體征。伴隨心絞痛出現(xiàn)的乳頭肌功能不全，心尖部的收縮期雜音響度隨心絞痛的發(fā)作而變化。急性乳頭肌斷裂的雜音具有突然出現(xiàn)的全收縮期和粗糙的特點(diǎn)，常伴有舒張期奔馬律或第四心音。
輔助檢查
一、心電圖 可有ST－T的改變,但無(wú)特異性，前乳頭肌受累一般伴發(fā)于前壁心肌梗塞，故ST－T變化出現(xiàn)于I、avl、v5、v6 等導(dǎo)聯(lián)。后乳頭肌受累多伴發(fā)于后壁、下壁心肌梗塞，ST－T改變見于Ⅱ、Ⅲ、avF等導(dǎo)聯(lián)。
二、超聲心動(dòng)圖 二維超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣葉厚度及彈性可正常，瓣葉活動(dòng)幅度小，瓣口小，二尖瓣與室間隔距離增大，并可探出腱索有無(wú)斷裂，超聲多普勒診斷儀可檢測(cè)返流量的大小。
三、X線檢查 常有左心房、左心室增大、左心室造影可見有二尖瓣返流。
診斷
急性乳頭肌功能不全的診斷依據(jù)：①急性心肌梗塞或嚴(yán)重心絞痛發(fā)作后，心尖處出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音向腋下傳導(dǎo)。②收縮期雜音（及收縮期喀喇音）的程度、性質(zhì)易變，并可有S3奔馬律和第四心音。③使用亞硝酸異戊酯后，收縮期雜音可減弱；下蹲試驗(yàn)收縮期雜音可增強(qiáng)。④左心室造影最具診斷價(jià)值，超聲心動(dòng)圖檢查也有幫助。
鑒別診斷
主要應(yīng)鑒別心前區(qū)的收縮期新音的不同疾病，以及引起二尖瓣關(guān)閉不全的不同疾病，如心前區(qū)的收縮期新音不一定是二尖瓣關(guān)閉不全，如先天性房室間隔缺損，肥厚性心肌病，直綜合征等。此外，引起二尖瓣關(guān)閉不全的疾病也很多。直接造成瓣膜損害的如風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、老年性二尖瓣鈣化，間接造成二尖瓣關(guān)閉不全者有任何原因引起的左心室擴(kuò)大、乳頭肌腱索斷裂等。
治療
一、內(nèi)科治療 治療病因，如改善冠心病患者的心肌供血，緩解心絞痛的措施有利于急性乳頭肌功能不全的恢復(fù)。返流嚴(yán)重發(fā)生心力衰竭者可用血管擴(kuò)張劑。
二、外科治療 乳頭肌斷裂或慢性乳頭肌腱索病變嚴(yán)重二尖瓣返流明顯者，應(yīng)考慮瓣膜置換或二尖瓣環(huán)修補(bǔ)術(shù)及乳頭肌縫合術(shù)，手術(shù)死亡率較高。
并發(fā)癥
乳頭肌急性缺血或腱索斷裂突發(fā)大量二尖瓣返流者，常出現(xiàn)急性肺水腫及心源性休克。
參看
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