居民健康檔案
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2009年4月7日布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》提出，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生
服務(wù)逐步均等化，從2009年開(kāi)始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。
居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具；是社區(qū)順利開(kāi)展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體"的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生問(wèn)題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性地開(kāi)展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
目錄 |
居民健康檔案-簡(jiǎn)介
居民，指在中華人民共和國(guó)某行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期居住、有一定合法身份證明的公民；通過(guò)所在地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以獲取和接受其服務(wù)的個(gè)體。
健康檔案，指居民身心健康（正常的健康狀況、亞健康的疾病預(yù)防健康保護(hù)促進(jìn)、非健康的疾病治療等）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美國(guó)的Weed等首先提出來(lái)的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點(diǎn)是：個(gè)體的健康問(wèn)題簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出、條理清楚、便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等。目前已成為世界上許多國(guó)家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。
醫(yī)院信息化建設(shè)是一個(gè)漫長(zhǎng)的探索過(guò)程，無(wú)論是中國(guó)或是發(fā)達(dá)國(guó)家。HIS、CIS、GMIS等系統(tǒng)都沒(méi)有也不可能存在成品，它必須在應(yīng)用過(guò)程中不斷完善、更新、充實(shí)。對(duì)比其他行業(yè)的信息化建設(shè)，醫(yī)療行業(yè)信息化有其鮮明的特點(diǎn)。醫(yī)院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個(gè)系統(tǒng),一切臨床業(yè)務(wù)均要以方便病人為主；醫(yī)院業(yè)務(wù)類型繁多,管理復(fù)雜，各業(yè)務(wù)項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)交換頻繁；醫(yī)院信息化還未有一套通用的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及法律依據(jù)，這增加了與院外數(shù)據(jù)交換的困難，且使得一些應(yīng)用項(xiàng)目因缺少法律依據(jù)而難以開(kāi)展。本人從事醫(yī)院信息管理工作多年,在工作中總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)就個(gè)人觀點(diǎn)在此與各位朋友進(jìn)行探討。
那么如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個(gè)系統(tǒng)業(yè)務(wù)流或者說(shuō)以何種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)呢？毫無(wú)疑問(wèn)，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個(gè)系統(tǒng)。
病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機(jī)整合。電子病歷是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)將病人的病歷匯集到計(jì)算機(jī)中，通過(guò)計(jì)算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規(guī)范化
的信息，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。在1991年國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)指出，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料;提示和警示醫(yī)療人員;給予臨床決策服務(wù);連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復(fù)雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷計(jì)算機(jī)化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。
然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環(huán)節(jié)沒(méi)有找到有效的技術(shù)手段，致使電子病歷的開(kāi)發(fā)過(guò)程非常繁冗、技術(shù)難度高，而開(kāi)發(fā)出來(lái)的系統(tǒng)的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時(shí)間內(nèi)難以大規(guī)模應(yīng)用去醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對(duì)患者醫(yī)療信息的一份拷貝沒(méi)有成為一個(gè)合法資料，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)難以成為法律依據(jù)。從身份識(shí)別角度考慮，目前電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發(fā)展。
居民健康檔案-建立原則
①逐步完善的原則；
②資料收集前瞻性原則；
③基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則；
④客觀性和準(zhǔn)確性原則；
⑤保密性原則。
居民健康檔案-基本內(nèi)容
全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為3個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。
家庭健康檔案則根據(jù)實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。
社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒(méi)有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對(duì)其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點(diǎn)。
居民健康檔案-特點(diǎn)
1、健康檔案內(nèi)容全面、充分
健康檔案不是簡(jiǎn)單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，還記載了居民平時(shí)生活中的點(diǎn)滴健康相關(guān)信息，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集居民的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況可以完成以居民健康為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時(shí)隨地提取有關(guān)信息，快速全面的了解情況。
2、居民健康檔案使用更廣泛
隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域的電子商務(wù)、電子服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，居民健康檔案能在廣域網(wǎng)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能任何時(shí)間、地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供所需要的基本信息，無(wú)論到哪家醫(yī)院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使醫(yī)生會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。上下級(jí)醫(yī)院的信息交流更可以提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平。
3、檢索使用更方便
到過(guò)檔案室查詢資料的人都知道，要想使用紙質(zhì)的信息資料時(shí)，必須先通過(guò)查找索引，找到相關(guān)索引一層層進(jìn)入后才能進(jìn)行翻閱，當(dāng)查詢多個(gè)不同區(qū)域的健康檔案時(shí)，不僅速度慢，勞動(dòng)強(qiáng)度大，而且信息不夠全面集中。句芒健康檔案特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲(chǔ)，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時(shí)也是統(tǒng)計(jì)分析、衛(wèi)生管理的全面可靠的資料，大大提高了檔案的利用效率。
4、檔案存儲(chǔ)更簡(jiǎn)易
紙質(zhì)病歷的保存，必須有足夠空間，規(guī)定保存期限，同時(shí)還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問(wèn)題，要消耗大量人力物力。健康檔案有效的存儲(chǔ)體系和備份方案，能實(shí)現(xiàn)大量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一，占用空間小，保存容量大，能永久保存。
5、為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性疾病提供資料
居民健康檔案可以直接、快速、準(zhǔn)確的為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性病提供資料。如SARS期間，如果我們能從健康檔案中提取非典型肺炎所具有的病癥特點(diǎn)，可以從這些癥狀中得到提示，尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴(kuò)散的有效辦法。
居民健康檔案-需解決問(wèn)題
一、應(yīng)完善健康檔案的存儲(chǔ)體系及備份方案。毫無(wú)疑問(wèn)，健康信息需要長(zhǎng)期保存并累加，但數(shù)據(jù)量大，不可能所有信息長(zhǎng)期聯(lián)機(jī)保存。作為居民健康檔案系統(tǒng)，不僅要實(shí)現(xiàn)居民信息的長(zhǎng)期保存。而且在發(fā)生故障時(shí)，要求信息都不能丟失，在需要時(shí)還要能提取出來(lái)。數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一.實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔，提供恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工具;在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點(diǎn)狀態(tài)。
二、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)與方法，健康檔案的優(yōu)勢(shì)之一是便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂標(biāo)準(zhǔn)信息交換格式;提供轉(zhuǎn)換手段，可以將信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的交換格式在網(wǎng)絡(luò)上傳輸或存入可移動(dòng)媒體，反之亦然。與上述工作相關(guān)的是需要制訂一系列的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，引進(jìn)HL7標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行本地化研究，這方面的工作需要國(guó)家有關(guān)部門的積極組織，需要信息技術(shù)人員、臨床工作者、醫(yī)院管理工作者合作完成。
三、健康檔案的安全機(jī)制，由于記錄了大量的居民基本信息和隱私信息，它的安全控制顯得尤為重要。句芒科技采用B/S架構(gòu)的居民健康檔案用的安全技術(shù)包括Cookie加密、URL隨機(jī)碼、SQL等代碼的注入防范等技術(shù)以防止信息泄露。
目前，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案大面積推廣的軟硬件技術(shù)已經(jīng)基本具備。在發(fā)達(dá)國(guó)家，像美國(guó)、日本，許多大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、廠商紛紛投入這一領(lǐng)域的研究工作。盡管實(shí)現(xiàn)完善它還可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)完成。但我們現(xiàn)在要把握時(shí)機(jī)建立起我國(guó)的居民健康檔案的框架，為醫(yī)院信息系統(tǒng)向臨床應(yīng)用、三級(jí)預(yù)防的治療措施的深入發(fā)展打下基礎(chǔ)。
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