急診醫(yī)學(xué)/孔源性視網(wǎng)膜脫離

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急診醫(yī)學(xué)

眼科急診
- 視網(wǎng)膜脫離
  - 孔源性視網(wǎng)膜脫離
  - 非孔源性視網(wǎng)膜脫離

本病多見(jiàn)于中年或老年人，男性患者較多，常為雙眼先后發(fā)病，多數(shù)患有近視性屈光不正。

（一）自覺(jué)癥狀多數(shù)視網(wǎng)膜脫離于幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者忽然覺(jué)得視野中出現(xiàn)黑幕狀暗影，隨著視網(wǎng)膜脫離發(fā)展而擴(kuò)大。當(dāng)黃斑受到累及時(shí)，中心視力立即下降。發(fā)病前，通常先有閃光亮點(diǎn)與黑影飄浮等癥狀。亦有的患者直到黃斑受累時(shí)才自覺(jué)。

（二）眼底表現(xiàn)　脫離區(qū)的視網(wǎng)膜呈灰色或青灰色隆起，表現(xiàn)呈波浪起伏，當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)微現(xiàn)震顫。若不及時(shí)就醫(yī)，脫離范圍擴(kuò)大，可延及全視網(wǎng)膜，可遮蓋視血，或呈漏斗狀外觀。仔細(xì)檢查眼底可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，孔緣一般易于辨識(shí)，因孔內(nèi)外顏色呈鮮明對(duì)比，孔內(nèi)色紅，孔緣外視網(wǎng)膜色灰。裂孔多見(jiàn)于顳上象限，次為顳下。鼻側(cè)雖少見(jiàn)，但亦可發(fā)生裂孔。鋸齒緣部的裂孔多位于顳下或正下方。裂孔亦可發(fā)生在黃斑區(qū)或尚未脫離的視網(wǎng)膜上。最常見(jiàn)者為圓形和馬蹄形裂孔，亦可為不規(guī)則裂縫狀和半圓形的鋸齒緣離斷。裂孔大小與數(shù)目亦因人而有不同。

（三）發(fā)病機(jī)理孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病取決于三個(gè)因素，即視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體液化及有一足夠的拉力使視網(wǎng)膜與色素上皮分開(kāi)，其中視網(wǎng)膜裂孔是關(guān)鍵。發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔之間，常有視網(wǎng)膜玻璃體退行性變，視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性和囊樣變性；玻璃體液化、萎縮和收縮引起玻璃體后脫離。視網(wǎng)膜與玻璃體的退行性變與年齡、遺傳、近視及外傷有關(guān)。

（四）病程與預(yù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后，感光細(xì)胞層的營(yíng)養(yǎng)受到損害，如不及時(shí)復(fù)位，視網(wǎng)膜將發(fā)生萎縮及變性，視力障礙不可恢復(fù)。即使經(jīng)過(guò)手術(shù)成功地使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，功能仍難以好轉(zhuǎn)。而且，長(zhǎng)期視網(wǎng)膜脫離，眼壓低及玻璃體混濁，視網(wǎng)膜上下與玻璃體內(nèi)纖維組織增殖，表現(xiàn)為白色小點(diǎn)，白線條紋甚至膜樣形成。久不復(fù)位的視網(wǎng)脫離，可并發(fā)虹膜睫狀體炎、瞳孔閉鎖、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼，甚至眼球萎縮。這時(shí)的手術(shù)治療，孔源性視網(wǎng)膜脫離約有90%的病例，能在一次手術(shù)后成功地復(fù)位。黃斑區(qū)脫離2～3月以上的病例，在視網(wǎng)膜解剖復(fù)位后，視力恢復(fù)往往不能正常。因此視網(wǎng)膜脫離應(yīng)作為急診病種。早日診斷早期手術(shù)才能使預(yù)后轉(zhuǎn)佳。延誤時(shí)機(jī)即使成功的手術(shù)，亦不能挽救視力。多數(shù)患者發(fā)病急，有明顯的主訴與眼底表現(xiàn)。急診醫(yī)師應(yīng)想到爭(zhēng)取早日使其脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。

（五）治療尋找與封閉全部裂孔，放出視網(wǎng)膜下積液，鞏膜縮短、層間或鞏膜外填充加壓，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。脫離廣泛者還有時(shí)需作環(huán)扎條帶。封閉裂孔的方法有電凝、冷凝以及光凝。視網(wǎng)膜裂孔在視網(wǎng)膜脫離尚未發(fā)生時(shí)，或手術(shù)失敗但裂孔位于手術(shù)嵴上，可以試以激光凝固，將視網(wǎng)膜裂孔封閉，達(dá)到防治視網(wǎng)膜脫離的目的。激光封閉視網(wǎng)膜裂孔成功率很高，但必需裂孔處沒(méi)有視網(wǎng)膜下積液，否則光凝達(dá)不到應(yīng)有的效應(yīng)。