物理診斷學/正常心電圖波形的分析

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物理診斷學

心電圖
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P波前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。P波在肢體導聯呈鈍園形，有時有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波的寬度（時間）<0.11s，兒童<0.09s。額面P環的電軸多在+60°左右，因此P波在avR導聯倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V₄-V₆直立，這是竇性P波的標志，Ⅱ、avL導聯P波方向不定，V₁導聯的P波可呈雙向。P波振幅在肢體導聯不超過0.25mV，有胸導聯不超過0.2mV.

P波的振幅和寬度超過正常范圍即為異常，表示心房肥大或房內傳導阻滯。P波在avR導聯直立，Ⅱ、avF導聯倒，稱為逆行型P波，表示沖動起源于房室交界區。

P-R間期P波開始至QRS波開始的一段時間，表示心房開始除極至心室開始除極的時間又稱房室傳導時間。P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s，它與年齡及心率快慢有關，健康人心率在50～60次/分時，P-R間期>20s表示有房室傳導障礙。測定P-R間期應選擇P波最寬，QRS波群起點清楚，最好有q波的導聯，一般選擇Ⅱ導聯，因為最大P波向量與Ⅱ導聯幾乎平行，故投影最大。

QRS波群代表心室肌除極電位和時間的變化。

1.時間自QRS綜合波的開始至終末表示全部心室肌激動過程和復極過程最早期的時間。正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測量標準導聯中最寬的心室波，或在V₃導聯中測量之。

2.波形和振幅

①胸前導聯：正常人V₁、V₂導聯可呈qR、qRs、Rs或R型，R波多在1.2～1.8mV之間，最高不超過2.5mmv。在V₃、V₄導聯，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V₁至V₆）R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V₁小于1，V₅大于1，V₃近于1。

②肢體導聯：QRS波群的形態與振幅取決于額面QRS環最大向量投影的角度，若最大向量接近90°并作順鐘向運行時，avF，Ⅲ導聯呈qR型，而avL、Ⅰ導聯呈rS或RS型，此時RavF不應超過2.0mv。當額面QRS環最大向量接近0°并作逆鐘向運時，avL、Ⅰ導聯呈qR型，而avF、Ⅲ導聯呈rS或RS型，此時RavL不應超過1.2mv。

QRS波群時間>0.12s，表示室內傳導障礙。QRS波群振幅超過上述指標，考慮左或右心室肥厚，若肢體導聯的每個QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導聯QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓（10w voltage），常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。

3.Q波正常Q波振幅不超過同導聯R波的1/4，時間不超過0.04s。V₁、V₂導聯不應有q波，但可以呈QS型，V₅、V₆導聯經常可見到正常范圍的q波。avR導聯可呈QS或Qr型，如在其他導聯出現超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

J點QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上。

S-T段QRS波群的終點至T波起點間的線段相當于動作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導聯上不應超過0.5mm（即0.5mv）；而S-T段抬高除V_1-2導聯可抬高3mm（0.3mv）外，其余導聯不應超過1mm(0.1mv)。測定S-T段要在J點后0.04s處，與T-P段（等電線）的標準基線作比較，如心率過快至T-P段融合，便以P-R作為對照基線測定之。

T波代表晚期心室復極時的電位改變，是S-T段后出現的一個低園形占時較長的波。復極的順序與除極相反是從心尖向心室基底部蔓延，從心外膜向心內膜復極，電穴在前電源在后放T波方向與QRS波一致。

1.形狀：T波可有多種不同形狀（圖14-4-7），這取決于T向量環在各導聯軸上的投影。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點至波峰或波谷）的坡度較遠肢（T波遠峰或漢清至T波終末）為小，使波形不對稱。如兩肢對稱，是異常現象。

2.方向正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅導聯直立，avR導聯倒置。Ⅲ、avL、avF、V_1-3導聯可以直立，雙向或倒置，但若V₁導聯直立，V₃導聯就不應倒置。

T波各種形態

圖14-4-7T波各種形態

3.振幅胸前導聯中，T波較高，V₂～V₄導聯可高達1.5mv，但不應超過1.5mv，V₁的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導聯上，T波不應低于R波的1/10；Tv₅>Tv₁。

Q-T間期從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間，Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。心率在70次/min時，成年男性Q-T間期<0.40s（0.361～0.395s），女性<0.41s（0.371～0.405s）。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次/min）時的Q-T間期。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波異常可出現極為嚴重的心律失常。

U波是在T波后0.02～0.04s出現的小波，其方向一般與T波一致，振幅很小，一般在胸導聯（尤其在V₃）較清楚，可達0.2～0.3mv，其產生原理有人認為系浦氏纖維之復極波，發生U波的時間恰為心動周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌應激性提高，故在U波上發生的刺激，容易誘發快速的室性心律失常。U波明顯增高常見于血鉀過低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。