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病歷書寫規范

病歷書寫/病歷排列順序 病歷書寫/在院病歷排列順序 病歷書寫/出院病歷排列順序

目錄

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

按上述順序排列后，應復查每頁一般項目是否填全；遺漏的應補填。再依次在每頁用紙（包括首頁）的右上角編號，并用紅墨水筆將總頁數填寫在病歷首頁的左上角處。經上級醫師審核簽名后送病案室存檔。

在院病歷排列順序 | 病歷質量評定標準

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