病歷書寫/病歷書寫的基本要求

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病歷書寫規(guī)范

病歷是醫(yī)護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護人員必須以極端負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴肅、認真地書寫病歷。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。

（2）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。

（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD-—9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。

（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。

（6）各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認。

（7）度量單位必須用法定計量單位。

（8）實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。

（9）實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。