病理生理學(xué)/發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn)
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多數(shù)發(fā)熱尤其急性傳染病和急性炎癥的發(fā)熱，其臨床經(jīng)過(guò)大致可分三個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相有各自的臨床和熱代謝特點(diǎn)。
一、體溫上升期
發(fā)熱的第一時(shí)相是中心體溫開始迅速或逐漸上升，快者約幾小時(shí)或一晝夜就達(dá)高峰；慢者需幾天才達(dá)高峰，稱為體溫上升期（stadium incrementi）。此期許多病人自感發(fā)冷或惡寒，并可出現(xiàn)“雞皮”和寒戰(zhàn)、皮膚蒼白等現(xiàn)象。皮膚蒼白是皮膚血管收縮使血流減少所致。由于淺層血液減少，皮溫下降并剌激冷感受器，信息傳入中樞時(shí)自感發(fā)冷，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡寒。在此同時(shí)經(jīng)交感神經(jīng)傳出的沖動(dòng)又引起皮膚豎毛肌的收縮，故出現(xiàn)“雞皮”。寒戰(zhàn)則是骨骼肌的不隨意周期性收縮，是下丘腦發(fā)出的沖動(dòng)，經(jīng)脊髓側(cè)系的網(wǎng)狀脊髓束和紅核脊髓束，通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳遞到運(yùn)動(dòng)終板而引起的。皮膚溫度下降由冷感受器傳入信息也是引起寒戰(zhàn)的一個(gè)因素。故此期又可稱寒戰(zhàn)期。此期是因體溫調(diào)定點(diǎn)上移，中心溫度低于調(diào)定點(diǎn)喚起的調(diào)溫反應(yīng)，故熱代謝的特點(diǎn)是散熱減少和產(chǎn)和產(chǎn)熱增多，產(chǎn)熱大于散熱，體溫因而上升。是故當(dāng)病人感到發(fā)冷或惡寒時(shí)，中心溫度其實(shí)已上升了。
寒戰(zhàn)在診斷上有參考意義。反復(fù)寒戰(zhàn)超過(guò)一天可能是瘧疾或菌血癥。在傳染病過(guò)程中，再次發(fā)生寒戰(zhàn)，是傳染原侵入血流的信號(hào)，但寒戰(zhàn)不限于傳染病。
二、高峰期
當(dāng)體溫上升到與新的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)的高度后。就波動(dòng)于較高的水平上，稱為高峰期或熱稽留期（fastigium）。此期病人的皮膚顏色發(fā)紅，自覺(jué)酷熱和皮膚干燥，其中心體溫已達(dá)到或略高于體溫調(diào)定點(diǎn)的新水平，故下丘腦不再發(fā)出引起“冷反應(yīng)”的沖動(dòng)。除寒戰(zhàn)及“雞皮”現(xiàn)象消失外，皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張；血溫上升也有舒血管作用；淺層血管舒張使皮膚血流增多，因而皮膚發(fā)紅，散熱也因而增加。由于溫度較高的血液灌注提高了皮膚溫度，熱感受器將信息傳入中樞，故產(chǎn)生酷熱感。高熱使皮膚水分蒸發(fā)較多，因而皮膚和口唇比較干燥。高峰期持續(xù)時(shí)間不一，從幾小時(shí)（如瘧疾）、幾天（如大葉性肺炎）至一周以上（如傷寒）。本期的熱代謝特點(diǎn)是中心體溫與上升的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)，產(chǎn)熱與散熱在較高水平上保持相對(duì)平衡，波動(dòng)也可較大。
三、退熱期
退熱期（stadium decrementi或defervescence）中因發(fā)熱激活物在體內(nèi)被控制或消失，EP及增多的發(fā)熱介質(zhì)也被清除（LP主要自腎臟清除），上升的體溫調(diào)定點(diǎn)乃回降到正常水平。由于調(diào)定點(diǎn)水平低于中心體溫，故從下丘腦發(fā)出降溫指令，不僅引起皮膚血管舒張，還可引起大量出汗，故又稱出汗期，由于皮膚比較潮濕。
圖4-4 發(fā)熱三個(gè)時(shí)相體溫與調(diào)定點(diǎn)的關(guān)系示意圖
I體溫上升期；II高峰期；III退熱期……調(diào)定點(diǎn)動(dòng)態(tài)曲線；～體溫曲線。
圖4-5 常見(jiàn)的發(fā)熱熱型
出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，尤其是在心肌勞損患者，更應(yīng)密切注意。本期的熱代謝特點(diǎn)是散熱多于產(chǎn)熱，故體溫下降，直至與已回降的調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)。熱的消退可快可慢，快者幾小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)降至正常，稱為熱的驟退（crisis），慢者需幾天才降至正常，稱熱的漸退（lysis）。
在這三個(gè)時(shí)相中，體溫與調(diào)定點(diǎn)的關(guān)系見(jiàn)圖4-4。
［附］常見(jiàn)的發(fā)熱熱型
在許多疾病過(guò)程中，發(fā)熱過(guò)程持續(xù)時(shí)間與體溫升高水平是不完全相同的。將這些病人的體溫按一定時(shí)間記錄，繪制成曲線圖（即所謂熱型），可以發(fā)現(xiàn)有不同熱型（圖4-5）。為什么許多發(fā)熱疾病熱型不一樣，至今尚無(wú)滿意的解釋，可能與致病微生物的特異性和機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。長(zhǎng)期積累的資料表明，一定的疾病具有其特殊熱型，了解這些熱型，有助于鑒別診斷。
 內(nèi)生致熱原的作用方式 | 發(fā)熱機(jī)體的主要機(jī)能和代謝改變  |
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