輸尿管陰道瘺修補術
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輸尿管陰道瘺修補術（repair of ureterovaginal fistula）
目錄 |
病因
輸尿管陰道瘺多發生在婦科手術后，如全子宮切除可宮頸癌根治術。術后1～2天即出現者，多為手術直接誤傷輸尿管下段，術中未及時發現和處理；術后8～14天出現者，則多因手術過多游離輸尿管下段，損傷其血供或術后嚴重盆腔感染，引起輸尿管下段壞死所致。
癥狀
持續性陰道多量流液，特別是清亮液。
適應癥
低位輸尿管陰道瘺。
麻醉方法
同陰式膀胱陰道瘺修補術。
手術時機
瘺孔發生后，經積極抗感染和改善患者全身營養狀態，部分輸尿管陰道瘺常可在5～8周左右自動愈合。因此，一般均在8周以后才考慮行瘺孔修補術。
術前特殊準備
積極抗炎治療。
手術步驟
輸尿管陰道瘺的修補，須采用輸尿管膀胱植入術。其方法有膀胱粘膜下隧道法和膀胱瓣法等。
（一）膀胱粘膜下隧道法
1.顯露輸尿管 開腹后，于患側打開輸尿管表面盆腹膜，在輸尿管病變上方切斷之，結扎遠端，近端插入8號導尿管至腎盂作支架用（），并將有迂曲的輸尿管充分游離，使長度足以吻合。
2.粘膜下隧道 游離膀胱底后部，靠近病變輸尿管側切開膀胱，將切口延長至輸尿管口后上方2～3cm處。于膀胱切口緣向膀胱頸方向作一粘膜下潛行分離，使之成隧道，長2～3cm，寬約1cm（以能通過輸尿管及支架為度）。在接近原輸尿管口內側，切開膀胱粘膜（）。
3.輸尿管植入 在退出分離粘膜鉗的同時，帶出一條8號導尿管，拉出人工隧道外（）。用絲線將此導尿管與輸尿管的支架連接，并將其拉入膀胱內（）。將輸尿管末端剪開兩瓣，與膀胱粘膜用可吸收線間斷縫合（），除去導尿管，保留支架。
4.縫合膀胱切口 于輸尿管支架游離端縫以長約10cm絲線，置于膀胱內，以便將來拔除輸尿管支架用。分層縫合膀胱壁切口（）。輸尿管入口處的外膜與膀胱壁外層間斷縫合3～4針（），輸尿管吻合處旁置膠管引流，縫合腹壁切口。
（二）輸尿管膀胱瓣吻合術
1.處理輸尿管 于輸尿管病變上方切斷，結扎遠端，近端插入輸尿管導管至腎盂。
2.膀胱瓣形成 分離膀胱前壁及底部。按輸尿管缺損的長度，于膀胱前壁作一梯形瓣，其基底位于底部，瓣長約5～6cm、底寬4～5cm、頂寬3～4cm（）。
3.膀胱瓣粘膜下隧道形成 于膀胱瓣末端中央作一粘膜下隧道，約長2～3cm、寬約1cm。將輸尿管及其導管經此隧道拉入膀胱瓣內，輸尿管斷端與膀胱粘膜創緣行間斷縫合（），并用此線固定輸尿管導管。吻合后輸尿管應無張力。
4.縫合膀胱瓣 用可吸收縫線連續全層縫合膀胱瓣創緣，使之呈管形。再間斷縫合加固肌層。輸尿管入膀胱處的外膜與膀胱瓣末端作間斷加固縫合（0）。術野置膠管引流，縫合腹壁切口。
術后處理
1.術野引流于術后3～4天拔除。
2.停留導尿管9～12天。一旦有阻塞或脫落，應即時更換或重插尿管。輸尿管支架13～15天拔除。
3.使用抗生素。
常用見合并癥及預防
尿瘺 輸尿管與膀胱壁或膀胱瓣的吻合處愈合不良，再次形成尿瘺，多為吻合后張力過大，血運不良或感染所致。輸尿管膀胱吻合后，應保癥無張力；吻合時注意輸尿管和膀胱血供，勿過度損傷，影響血運。術后加強抗感染和保持導尿管通暢。一旦出現尿瘺，可行保守治療，1～2個月后，常可自行愈合。
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