食管瘢痕性狹窄
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食管疤痕狹窄最常見的病因是吞服強堿或強酸引致食管化學性灼傷，愈合后疤痕組織收縮，食管腔狹窄。此外，胃食管返流性食管炎形成潰瘍和疤痕收縮。以及食管創傷和手術后亦可產生疤痕狹窄。
目錄 |
病因學
食管化學性灼傷在兒童病例大多由于誤服家用酸性或堿性化學物品，成年人則大多因企圖自殺所致。
病理改變
吞服苛性化學品后，食管組織即受到灼傷。損傷的輕重程度與吞服化學品的種類、濃度、數量以及接觸時間長短有關系。堿性化學品引致組織液化性壞死，并可穿透入食管壁深層組織，嚴重者可造成食管壁全層潰爛穿孔。酸性化學品引致組織凝固性壞死，對食管組織造成的損壞程度一般較堿性化學品輕些，但高濃度酸性化學品亦可產生重度損壞。胃粘膜對酸性化學品比較敏感，空腹接觸強酸后造成的胃粘膜損壞，往往較食管更為嚴重。苛性化學品在食管自然狹窄部位停留時間一般較長，因而在這些部位造成的損壞程度也較重。
食管化學性灼傷引致的組織損壞程度可分為三個等級。一度灼傷病變僅限于食管粘膜層造成充血、水腫和上皮脫落，修復愈合后不形成疤痕組織，或僅有少量疤痕組織，食管腔可不發生狹窄。二度灼傷食管組織損傷范圍深達粘膜及粘膜下層，形成潰瘍，灼傷后2～3周生長肉芽組織，愈合后形成疤痕引致食管腔狹窄。三度灼傷則病變累及食管壁全層甚至食管周圍組織，常引致食管穿孔和急性縱隔炎。胃食管返流引致的食管疤痕狹窄常發生在食管下段長期發炎和潰瘍的基礎上。手術后食管疤痕狹窄發生在食管和胃腸道吻合口部位，在愈合過程中肉芽組織生長而形成環狀疤痕狹窄。
臨床表現
吞服酸堿等苛性化學品后，口、咽、胸骨后有時上腹部立即呈現燒灼痛并有流涎、惡心、嘔吐、低熱、煩躁不安，病人拒絕進食。灼傷程度輕者數日后粘膜水腫逐漸消退，能開始進流質食物。如灼傷程度較重并在愈合過程中形成疤痕組織，則在灼傷后數日水腫，痙攣消退，吞咽功能一度暫時改善，2～3周后疤痕組織收縮，造成食管腔狹窄，又呈現吞咽困難癥狀，并因此而出現消瘦、脫水等征象。嚴重灼傷引致食管穿孔或胃穿孔的病例，則在灼傷后早期即呈現休克、高熱、急性縱隔炎和腹腔感染的癥狀和體征。如化學品吸入喉部引致喉水腫，則臨床上呈現呼吸困難。胃食管返流引致的食管疤痕狹窄，往往有長期食管炎病史，食管粘膜形成潰瘍后，可能有少量嘔血。食管狹窄部位在食管下段，范圍比較局限。手術后食管狹窄則常在術后2～3周開始呈現吞咽困難癥狀。
診斷和鑒別
食管疤痕狹窄病例均有吞服酸性或堿性化學品，食管炎或食管手術病史，然后呈現吞咽困難癥狀。
食管鋇餐造影X線檢查可顯示狹窄病變的部位、程度和范圍。因苛性化學品灼傷造成的食管狹窄常呈現食管腔狹小，狹窄段長，邊緣不規則，粗細不均勻，食管壁僵硬，鋇劑呈粗細不等的影像進入胃部，或食管腔高度梗阻，鋇劑不能通過。食管炎引致的狹窄常位于食管下段，病變范圍比較局限。病程長、狹窄程度重的病例，上段食管可能擴大。手術后食管狹窄，則食管腔常呈局限的環狀狹窄。
食管鏡檢查可窺見食管腔狹小，食管壁為疤痕組織所替代。食管化學性灼傷后12～48小時內，早期作食管鏡檢查雖可明確灼傷的診斷和病變范圍，但此時食管壁因急性炎癥和水腫，組織脆弱易因檢查此致食管穿破。灼傷后2～3周施行食管鏡檢查有助于了解食管腔是否狹窄，以及狹窄的部位和程度。
食管癌手術后病例食管鏡和活組織檢查，有助于鑒別因癌腫復發引致的狹窄。
治療
家庭和工作場所應對腐蝕性化學品作特殊標記，單獨妥慎存放，嚴格管理，防止發生誤服事故。
吞服堿性或酸性化學品后立即對食管造成損害，服用食醋或蘇打水等抗擷劑已不能起中和作用。催吐藥或洗胃可加重食管損傷，不宜采用。食管灼傷后早期應用抗生素和腎上腺皮質激素治療可能預防或減輕感染和炎癥反應，減少日后瘢痕形成。早期經鼻腔放置胃管，既可用以喂飼食物，又可支撐食管腔。灼傷后2周左右經食管鏡及X線食管鋇餐檢查顯示食管腔形成狹窄者，可經食管鏡試行食管擴張術，適宜作食管擴張術的病例需定期多作擴張術。狹窄程度重，狹窄段范圍長的病例經食管鏡作擴張術難于獲得成功。由于進食困難，往往需先作胃造瘺術。事先吞咽一根粗線，如能經胃造瘺口將粗線引出體外，則可在粗線導引下作逆向食管擴張術。未能作擴張術的病例則需改善全身營養狀況后，施行手術治療。食管化學性灼傷往往造成食管長段狹窄，且胃也大多同時受累，甚或造成瘢痕攣縮，難于施行高位食管胃吻合術。手術治療方式通常采用結腸替代食管。經腹中線長切口進入腹膜腔，選用右側結腸替代食管者，通常需結扎、切斷回結腸和結腸右動脈，保留結腸中動脈作為右側結腸的血供來源。在結扎回結腸動脈和結腸右動脈之前，應先用無創傷血管鉗暫時阻斷血流，觀察10分鐘。如盲腸血供正常，則可結扎、切斷前述兩支動脈。如暫時阻斷血流后，盲腸的血液供應是否充足存在疑問，則宜僅結扎、切斷回結腸動脈，數周后待血管吻合弓進一步發展后再作結腸代食管手術。切除闌尾，在回盲部近端約1cm處切斷回腸，縫合遠段切口。在血管起始部位結扎、切斷回盲動脈和結腸右動脈并切開腸系膜，但應注意保護血管吻合弓勿使受損傷。游離升結腸及右側橫結腸后，將右側結腸經小網膜切口放入胃的后方，再經用手指從腹部和頸部切口鈍法分離的胸骨后隧道提入頸部。胸骨后隧道應有足夠的寬度，以免壓迫右側結腸的血供。經頸部切口游離食管。切斷頸部食管后，遠段切口分兩層縫合，近段切口與盲腸作吻合術。在適當部位切斷橫結腸，近段切口與胃前壁吻合。回腸近段切端則與橫結腸遠側切端作對端吻合術。
胃的幽門部如有瘢痕病變，則需作幽門成形術。未曾做過胃造瘺術的病人宜附加胃造瘺術，分別經胃造瘺口于胸骨后結腸段內及胃內放入導管，用以術后減壓。結腸段減壓有助于提高游離段的存活率。放入胃內的導管術后數日可用以飼食。頸部需放置引流，術后數日拔除。術畢宜拍攝胸部X線片，明確胸膜無破損。
并發癥
1、當食管化學性灼傷引致的組織損在比較嚴重時，患者可并發食管穿孔和急性縱隔炎。
2、由于食管損傷，可以并發食管感染。
3、瘢痕段食管粘連嚴重，如果強行切除出血多，創傷大，且易造成胸導管、奇靜脈等副損傷，手術風險大，故多采用食管曠置，防止更嚴重的并發癥發生。
預防
1、大力宣傳小兒食管燒傷對社會和家庭以及小兒身心健康的危害；②應用固定的容器存放強酸強堿化學腐蝕劑，且標記醒目，固定存放在小兒不易拿到的地方，環境安全是預防兒童意外損傷的保證；
2、加強預防兒童意外傷害的保健意識，利用一些寓教于樂的兒童影視片、小冊子等多種形式，向幼兒園、學校以及社區，尤其是農村人群宣傳食管燒傷的可預防性及防治知識；
3、家長、幼兒園、學校應強化對幼兒的安全教育，采用卡通片，游戲等方法從小培養小兒辨別能力，減少誤服現象；
4、加強農村醫療保健工作以及食管燒傷預防、治療、培訓，使兒童得到及時正確的治療，重者及時轉院，盡早就診，減少損傷。
5、離醫院較遠時，可在家中搶救，如服強酸的立即服用食油、牛奶、蛋清、液體石蠟，以保護消化道粘膜。誤服強堿立刻服檸檬汁、橘子汁或米醋等中和酸堿度。切記服強酸強堿后禁止洗胃、催吐，中和腐蝕劑需及時。治療時間越早，食道感染和狹窄的程度越輕，行擴張食道的次數越少，效果越好。
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