髕骨軟化癥
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髕骨軟化癥就是髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應的關節面也發生同樣的變化，并逐漸形成髕股關節的反應性增生，后期將形成骨性關節炎。在這類病人里面，有一部分是喜歡運動的女性。髕骨軟化癥患病率達36.2%，30-40歲的女性發病率高達50%。
髕骨是全身最大的耔骨，上極與股四頭肌腱相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結節。其關節面與股骨內、外髁相互形成髕股關節，膝關節屈伸時，髕骨在股骨內，外髁間由近到遠呈“S”形滑動。 髕骨軟骨軟化癥是髕骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節的骨關節病。
目錄 |
髕骨軟化的原因
1創傷學說
創傷、膝部撞擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害，引起髕骨軟骨軟化。有人曾經制造了打擊兔髕骨引起髕骨軟骨軟化的動物模型。曲綿域等在兔髕骨軟骨摩擦實驗中發現，45h后軟骨明顯退變，硫酸軟骨素嚴重丟失;并調查了241例髕骨軟骨軟化運動員，結果有創傷史者高達91%。
髕骨不穩定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過長引起髕骨滑動時的不穩定。正常膝關節屈曲時股四頭肌與股骨髁接觸，髕骨關節面上的壓力被分散，而當高位髕骨時，在同一屈曲角度股四頭肌不能和股骨髁接觸，這樣髕骨關節面上壓力增大，高位髕骨還可使髕股關節活動障礙，致髕股關節不穩。低位髕是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。因為低位髕不僅由于髕韌帶相對較短，而且也由于髕骨長度增加而可能增加了伸膝裝置的張力。Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長線形成的夾角，正常值應小于15°，若大于20°則視為異常。由于Q角的存在，膝關節在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時也產生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大，髕骨越不穩定，同時也造成髕股關節壓力的異常分布。
3髕骨骨內壓增高
骨內壓是反映骨內血液循環狀態的重要指標。髕骨的血供主要在中部、內1/3和髕尖區。由于髕周動脈環和髕前叢(髕網)在膝前軟組織損傷或膝關節過度活動時易受損，從而影響髕內血供和靜脈回流，發生骨內靜脈淤阻，產生骨內高壓。Bjorkstrom測定結果正常為19mmHg，髕骨軟化癥患者髕骨平均骨內壓為44mmHg，并提出髕骨軟化癥與髕骨骨內高壓有關的理論。Hejgaard將髕骨的臨界壓定為30mmHg。
4軟骨溶解學說
1959年Lack指出，滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的血漿酶可以更多的進入滑液，其活性也增高，從而溶解軟骨，使軟骨中的硫酸軟骨素含量增高，軟骨變性失去彈性。亓建洪認為膠原酶在接觸應力降低的髕骨內側面軟骨軟化過程中起重要作用。
髕骨軟骨是一種無血管神經和淋巴管的組織，滑液是位于關節腔內的少量、淡黃色、清亮的液體，在正常的膝關節內約有1~2ml滑液，滑液的基本成分為血漿滲出液，并有透明質酸、膠原蛋白和蛋白多糖，當關節活動時，軟骨受壓變形，基質內的細胞外液被擠壓出來，當負重解除壓力消失，則軟骨因其彈性使之恢復，軟骨由此獲得營養。相反若壓滲作用消失，關節軟骨因不能獲得足夠的營養而發生退變。
6自身免疫學說
關節軟骨表面組織具有阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織的功能，對深層軟骨組織有保護作用。在關節軟骨損傷病人的關節液中發現有抗Ⅱ型膠原的抗體，認為關節軟骨損傷后滑膜炎的病理機理可能與Ⅱ型膠原的自身免疫反應有關，提出軟骨損傷的病理進程中可能有Ⅱ型膠原的自身免疫反應參與。并采用免疫熒光組織學方法檢查了12例髕骨軟化癥患者的病變軟骨標本，發現所有病變軟骨標本中的軟骨組織損壞區域及殘存的軟骨細胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3附著，并得出結論：機械性因子引起的關節軟骨損傷，其病變軟骨損傷的病理過程中有自體免疫的病理機理參與。
7髕股壓力的影響
多年來，大多數學者都強調接觸高壓對髕骨軟化癥的影響，認為高應力所致的退變首先導致軟骨基質的破壞，使膠原纖維網架斷裂，蛋白多糖喪失;基質破壞使正常的微環境發生變化，導致軟骨細胞的退變，且高應力造成軟骨基質損傷的早期可引起部分軟骨細胞增生，并具有活躍的合成分泌功能，但隨后大部分細胞退變。但用壓力過高學說難以解釋臨床上髕骨內側偏面為髕骨軟化癥高發區的現象。因為內側偏面為髕骨的“非習慣性接觸區”，只有當屈膝超過120°以上時產生接觸，平時很少受到應力的作用。
亓建洪通過兔髕骨外側支持帶緊縮造成髕骨內側應力降低，致使深層軟骨細胞首先變性繼之周圍基質變性，認為低應力環境與高應力環境下軟骨退變發生的機理不同。顧延發現適當應力環境對維持關節軟骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足夠的應力，即使保留關節活動，軟骨仍不能有效地獲得營養，因此導致軟骨退變。近年來髕股關節壓力分布不均已引起重視，認為應力失衡是軟骨退變的原因。
髕骨軟化的診斷
常有創傷史。表現為“前膝疼”、“髕股疼”及“髕后痛”，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關節積液。嚴重者膝關節伸屈活動受限，不能單腿站立。恐懼試驗常為陽性;下蹲試驗陽性。少數有膝關節“假絞鎖”及“打軟腿”癥狀，晚期可出現髕骨摩擦音及跛行。
髕骨軟化癥-臨床表現
髕骨軟化癥是以膝關節骨及軟骨的退行性病變為主的疾病。多見于中老年，特別是女性體胖者，且隨年齡的增長而逐漸加重。本病常因膝關節反復屈伸扭轉勞損，髕骨與股骨關節面相互錯動、撞擊、摩擦等損傷，加之感受風寒濕侵因素，逐漸使髕骨內側面變的粗糙不平。病變有時除累及軟骨本身外，還可導致脂肪墊發生充血、炎性滲出，甚至增生肥厚。
1、膝關節活動時有髕下摩擦聲，位置不固定;
2、髕后有彌漫性疼痛，行走時有打軟腿現象，上下樓梯時不適感明顯;
3、半蹲位時膝關節酸痛無力，髕骨有壓痛感;
4髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性;
5、X線攝片：髕骨軟化癥的X線片多無陽性發現。因為它是軟骨病變，當看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關節病，而不是髕骨軟化癥。早期臨床上采用關節鏡對確診髕骨軟化癥有較高價值，運用膝關節MRI掃描可以對髕骨軟化癥進行早期診斷;
6、髕骨壓磨試驗 檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛;
7、單腿下蹲試驗 病人單腿持重，逐漸下蹲到90°-135°時出現疼痛，發軟，蹲下后單腿不能起立;
8、診斷髕骨軟化癥的主要依據是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創傷性關節炎等;
輔助檢查
X線檢查：髕骨切線位X線片對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發育不良具有十分重要的診斷價值，是髕骨軟化癥病因診斷較為可靠的方法。膝關節雙重造影：可間接顯示髕骨軟骨病損的程度與范圍，陽性率達90%，但具有一定的損傷性。髕骨內靜脈造影：用于檢測髕骨內高壓。CT：對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發育不良有診斷價值，可作為X線片診斷的補充手段。MRI：對髕骨軟化癥有較大的診斷價值。關節鏡：是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一。另外，近幾年來B超也被應用于診斷髕骨軟化癥。
髕骨軟化的鑒別診斷
髕骨骨折可因直接暴力或間接暴力引起致髕骨骨折，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等發生的骨折多為橫斷型或上、下極的撕脫。因系關節內骨折，關節內有積血。
髕骨勞損是膝部常見運動損傷。由于膝關節經常過分伸屈、超常范圍的內外翻，髕骨下面的軟骨面與股骨的相應面，長期碰撞擠軋致傷。
常有創傷史。表現為“前膝疼”、“髕股疼”及“髕后痛”，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關節積液。嚴重者膝關節伸屈活動受限，不能單腿站立。恐懼試驗常為陽性;下蹲試驗陽性。少數有膝關節“假絞鎖”及“打軟腿”癥狀，晚期可出現髕骨摩擦音及跛行。
髕骨軟化癥-臨床表現
髕骨軟化癥是以膝關節骨及軟骨的退行性病變為主的疾病。多見于中老年，特別是女性體胖者，且隨年齡的增長而逐漸加重。本病常因膝關節反復屈伸扭轉勞損，髕骨與股骨關節面相互錯動、撞擊、摩擦等損傷，加之感受風寒濕侵因素，逐漸使髕骨內側面變的粗糙不平。病變有時除累及軟骨本身外，還可導致脂肪墊發生充血、炎性滲出，甚至增生肥厚。
1、膝關節活動時有髕下摩擦聲，位置不固定;
2、髕后有彌漫性疼痛，行走時有打軟腿現象，上下樓梯時不適感明顯;
3、半蹲位時膝關節酸痛無力，髕骨有壓痛感;
4髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性;
5、X線攝片：髕骨軟化癥的X線片多無陽性發現。因為它是軟骨病變，當看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關節病，而不是髕骨軟化癥。早期臨床上采用關節鏡對確診髕骨軟化癥有較高價值，運用膝關節MRI掃描可以對髕骨軟化癥進行早期診斷;
6、髕骨壓磨試驗 檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛;
7、單腿下蹲試驗 病人單腿持重，逐漸下蹲到90°-135°時出現疼痛，發軟，蹲下后單腿不能起立;
8、診斷髕骨軟化癥的主要依據是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創傷性關節炎等;
輔助檢查
X線檢查：髕骨切線位X線片對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發育不良具有十分重要的診斷價值，是髕骨軟化癥病因診斷較為可靠的方法。膝關節雙重造影：可間接顯示髕骨軟骨病損的程度與范圍，陽性率達90%，但具有一定的損傷性。髕骨內靜脈造影：用于檢測髕骨內高壓。CT：對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發育不良有診斷價值，可作為X線片診斷的補充手段。MRI：對髕骨軟化癥有較大的診斷價值。關節鏡：是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一。另外，近幾年來B超也被應用于診斷髕骨軟化癥。
髕骨軟化的治療和預防方法
髕骨軟化癥的發生對中老年人來說有其內在因素和外在因素。內在因素就是關節軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關。外在因素就是機械性因素對關節軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化癥的發生主要要從減少對髕股關節的持續壓力，改善軟骨的營養。
1、主動充分活動關節。要在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關節。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關節可使髕骨關節面各個部分都受到刺激，滑液營養成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關節的潤滑作用。
2、防止髕骨關節面持續受壓。屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關節面。要避免持續性蹲位對髕骨關節面的壓力。
3、石膏固定或下肢牽引治療時。要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養滲透及減輕髕股關節面的持續受壓。
4、膝關節出現不適或不定位疼痛時。要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關節軟骨退變加重。
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