三尖瓣狹窄
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疾病名稱
三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis）
疾病概述
三尖瓣狹窄絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，與二尖瓣狹窄相似，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理改變可見腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis）多見于女性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，與二尖瓣狹窄相似，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理改變可見腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關(guān)閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時存在。右心房明顯擴(kuò)大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝、脾腫大等嚴(yán)重內(nèi)臟瘀血的征象。
疾病分類
疾病描述
心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索取或者乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣某狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動脈跟部嚴(yán)重擴(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。
風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。我國風(fēng)心病的人群患病率在70年代成人為1.9‰－2.9‰，兒童為0.4‰－2.7‰，80年代分別為1.99‰和0.25‰，已有所下降。但風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一。瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日益增多。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 心排血量低引起疲乏，體循環(huán)淤血致腹脹。可并發(fā)心房顫動和肺栓塞。三尖瓣狹窄所致低心排血量引起疲乏，常有明顯右心淤血體征，體靜脈瘀血可引起頑固性水腫、肝臟腫大、腹水，脾腫大，黃疸，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，全身水腫和腹水等消化道癥狀及全身不適感。腫大的肝臟可呈明顯的收縮期前搏動。由于頸靜脈搏動的巨大“a“波，使病人感到頸部有搏動感。雖然病人常同時合并有二尖瓣狹窄，但二尖瓣狹窄的臨床癥狀如咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫卻很少見。若病人有明顯的二尖瓣狹窄的體征而無肺充血的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮可能同時合并有三尖瓣狹窄。
二、體征 ①頸靜脈怒張。②胸骨左下緣有三尖瓣二瓣音。③胸骨左緣第4－5肋間或劍突附近有緊隨開瓣音后的，較二尖瓣狹窄雜音弱而短的舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和開瓣音均在吸氣時增強(qiáng)，呼氣時減弱。④肝大伴收縮期前搏動。⑤腹水和全身水腫。
疾病病因
最常見病因?yàn)轱L(fēng)心病。病理改變與二尖瓣狹窄相似，但損害較輕。三尖瓣狹窄單獨(dú)存在者極少見，常伴關(guān)閉不全、二尖瓣和主動脈瓣損害。尸檢風(fēng)心病15％有三尖瓣狹窄，但臨床診斷者僅5％。女性多見，其他罕見病因有先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合征等。
病理變化
三尖瓣狹窄使右心房與右心室之間出現(xiàn)舒張期壓力階差。當(dāng)運(yùn)動或吸氣使三尖瓣血流量增加時，舒張期右房和右房之間的壓力階差即增大；當(dāng)呼氣使三尖瓣血流減少時，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過053kPa(4mmHg）時，即可使平均右房壓升高而引起體靜脈淤血，表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。竇性心律時右心房a波極度增高，可達(dá)到右心室收縮壓的水平。靜息心排血量下降，運(yùn)動時亦無增加；因此左心房壓，肺動脈壓和右心室壓可無明顯升高。
病理生理
病理改變與二尖瓣狹窄相似，但損害較輕。三尖瓣狹窄單獨(dú)存在者極少見，常伴關(guān)閉不全、二尖瓣和主動脈瓣損害。尸檢風(fēng)心病15％有三尖瓣狹窄，但臨床診斷者僅5％。女性多見，其他罕見病因有先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合征等。
血流動力學(xué)異常包括：①舒張期跨三尖瓣壓差，運(yùn)動和吸氣時升高，呼氣時降低。平均舒張期壓差＞1.9mmHg提示三尖瓣狹窄；＞5mmHg時，平均右心房壓升高至足以導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓顯著升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水和水腫。②右心室心排血量減少，不隨運(yùn)動而增加，右心室容量正常或減少。
診斷檢查
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：
一、X線檢查 心影明顯增大，后前右心緣見右心房和上腔靜脈突出，右心房緣距中線的最大距離常＞5cm。
二、心電圖 II和V1導(dǎo)線P波振幅＞0.25mV，提示右心房增大。
三、超聲心動圖 二維超聲心動圖確診三尖瓣狹窄具有高度敏感性和特異性，心尖四腔觀可見瓣葉增厚，舒張期呈圓拱形。通過連續(xù)多普勒測定的經(jīng)三尖瓣口最大血流速度，可計算出跨瓣壓差。彩色多普勒學(xué)流顯像可見三尖瓣口右心室側(cè)高速“火焰形”射流。
四、心導(dǎo)管檢查 同步測定右心房和右心室壓以了解跨瓣壓差。
鑒別診斷
據(jù)典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血，可診斷三尖瓣狹窄。風(fēng)心病二尖瓣狹窄者，如劍突處或胸骨左下緣有隨吸氣增強(qiáng)的舒張期隆隆樣雜音，無明顯右心室擴(kuò)大和肺淤血，提示間同時存在二尖瓣狹窄。房間隔缺損如左至右分流量大，通過三尖瓣的血流增多，可在三尖瓣區(qū)聽到第三心音后短促的舒張中期隆隆樣雜音。以上可經(jīng)超聲心動圖確診。
治療方案
嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能；如癥狀明顯，右心室平均舒張壓達(dá)0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時，可作三尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)，亦可行人工瓣膜置換術(shù)，最好用生物瓣。
一、內(nèi)科治療 限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，控制心房顫動的心室率。
二、外科治療 跨三尖瓣壓差＞5mmHg或瓣口面積＜2.0cm2時，應(yīng)手術(shù)治療。風(fēng)心病可作瓣膜交界分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。三尖瓣置換術(shù)死亡率2-3倍于二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)。
三、經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù) 雖易行，但適應(yīng)證尚不明確。
并發(fā)癥
三尖瓣狹窄幾乎全部是風(fēng)濕熱的后果，且均并發(fā)有二尖瓣狹窄和,或*主動脈瓣病變。與二尖瓣狹窄一樣，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄患者常伴有不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全。三尖瓣狹窄患者的右心房有明顯擴(kuò)大，右房壁增厚，并有嚴(yán)重全身性淤血，肝、脾均腫大。三尖瓣狹窄幾乎總是與二尖瓣或主動脈瓣病變同時存在，此種情況表明患者的風(fēng)濕性炎癥比僅有二尖瓣病變和(或)主動脈瓣病變者更為嚴(yán)重和廣泛。因此，預(yù)后一般惡劣，如不進(jìn)行手術(shù)治療，患者最后可死于進(jìn)行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。單純性三尖瓣狹窄極為少見，患者盡管有明顯的靜脈系統(tǒng)淤血，但無癥狀期可持續(xù)很多年。
三尖瓣狹窄可以并發(fā)哪些疾病？三尖瓣狹窄幾乎全部是風(fēng)濕熱的后果，且均并發(fā)有二尖瓣狹窄或主動脈瓣病變。與二尖瓣狹窄一樣，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄患者常伴有不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全。三尖瓣狹窄患者的右心房有明顯擴(kuò)大，右房壁增厚，并有嚴(yán)重全身性淤血，肝、脾均腫大。三尖瓣狹窄幾乎總是與二尖瓣或主動脈瓣病變同時存在，此種情況表明患者的風(fēng)濕性炎癥比僅有二尖瓣病變和(或)主動脈瓣病變者更為嚴(yán)重和廣泛。因此，預(yù)后一般惡劣，如不進(jìn)行手術(shù)治療，患者最后可死于進(jìn)行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。單純性三尖瓣狹窄極為少見，患者盡管有明顯的靜脈系統(tǒng)淤血，但無癥狀期可持續(xù)很多年。
疾病預(yù)防
本病主要是由于風(fēng)濕熱所引起，故臨床上對于有風(fēng)濕熱疾的患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，對于已有風(fēng)濕病的患者，應(yīng)嚴(yán)格檢查，考慮到有三尖瓣狹窄存在的可能性，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
保健貼士
多見于女性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致。但風(fēng)濕性單獨(dú)三尖瓣狹窄極為少見。三尖瓣狹窄幾乎都伴有二尖瓣和/或主動脈瓣病變，而且兼有三尖瓣關(guān)閉不全。作為風(fēng)濕熱的后遺癥，病理變化和二尖瓣狹窄相似，即瓣膜纖維化增厚，邊緣有贅生物生長，三個瓣膜相互粘連或融合，形成三角形狹窄瓣孔。病變也可延及腱索和乳頭肌。但三尖瓣病變的程度和范圍較二尖瓣為輕，瓣膜下融合很少見，且很少有鈣質(zhì)沉積。狹窄形成后，血流從右心房流入右心室時發(fā)生障礙，因而右心房擴(kuò)大，壓力升高。由于腔靜脈回流受阻，靜脈壓長期升高，呈現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水和四肢浮腫等征象。右心室則因血流量減少而萎縮。伴有二尖瓣病變時，右心室可肥厚。
參考
健康問答網(wǎng)關(guān)于三尖瓣狹窄的相關(guān)提問
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