基礎檢驗學/正常凝血機制

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臨床基礎檢驗學

血液學檢查
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    - 正常凝血機制

血液凝固是指血液由流動狀態變為凝膠狀態，它是十分復雜的理化反應。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現象，也是一系列酶促生化反應的終點。整個過程涉及許多凝血因子。

（一）凝血因子

迄今為止，參與凝血的因子共有14個。其中用羅馬數字編號的有12個（從Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。習慣上，前4個凝血因子常分別稱為纖維蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．組織因子Ⅲ）和鈣離子（因子Ⅳ）。未編號的是激肽釋放酶原子的命名及其部分的特點見表3-1。

表3-1 血漿凝血因子

凝血因子羅數字編號	名稱	生成部位	半壽期（h）	參與凝血途徑
Ⅰ	纖維蛋白	肝	46－144	共同
Ⅱ	凝血酶原	肝	48－60	共同
Ⅲ	組織因子	腦．肺等組織	－	外源
Ⅳ	鈣離子	－	－	－
Ⅴ	易變因子	肝	12－15	共同
Ⅵ	穩定因子	肝	4-6	外源
Ⅶ	抗血友病球蛋白	不明	8-12	內源
Ⅷ	血漿凝血活酶	肝	24－48	內源
Ⅸ	Stuart-Prower	肝	48-72	共同
Ⅹ	血漿凝血活酶前質	肝	48－84	內源
Ⅺ	接觸因子	肝	48－60	內源
Ⅻ	纖維蛋白穩定因子	肝	48－122	共同
		巨核細胞血小板
	激肽釋放酶原	肝	－	內源
	高他子量激肽原	肝	144	內源

（二）凝血機制

在生量條件下，凝血因子一般處于無活性的狀態；當這些凝血因子被激活后，就了生了至今仍公認為的“瀑布學說“的一系列酶促反應。

凝血過程通常分為：①內源性凝血途徑；②外源性凝血途徑；③共同凝血途徑（圖3-2）。現已日益清楚，所謂內源性或外源性凝血并非絕對獨立的，而是互有聯系，這就是進一步說明凝血機制的復雜性。

正常凝血機制

圖3-2 正常凝血機制

1．內源性凝血途徑：內源性凝血途徑是指從因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF₃Ca²⁺復合物形成后激活因子X的過程。

當血管壁發生損傷，內皮下組織暴露，因子與帶負電荷的內皮下膠原纖維接觸就被激活為Ⅻa，少量Ⅻa與HMWK可使PK轉變為激肽釋放酶，后者又可與HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa 又同時激活因子Ⅵ，在此階段無需鈣離子參與。繼之，Ⅵ與Ca²^＋、因子Ⅷ和PF₃共同形成復合特，從而激活因子Ⅹ為Ⅹ_a。內源凝血時間延長；但病人體內缺乏這些因子時并不發生出血癥狀。而當因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時則可見于各種血友病并有凝血時間延長。由于內源性凝血維持的時間長，因此在止血中更顯重要。但最新的研究表明，可能并不需在內拳性凝途徑中因子Ⅶ的接觸激活這一過程，內源凝血途徑是由外源凝血啟動后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ開始的。

2．外源性凝血途徑：是指從因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶ_a-Ca²⁺-TF激活因子Ⅹ過程。

當組織損傷后，釋放因子，它與鈣離子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成復合物，使因子X激活為Xa。TF與因子Ⅶ結合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa與TF的結合有相同和親和力；TF可與Ⅹa形成復合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應迅速。一般認為，血液凝固晨，首先啟動外源凝血。盡管維持時間短，但由于TF廣泛存在于各種組織（以腦、肺、胎盤中含量最多）所以一旦進入血液，因其含有大最磷脂而極大地促進了凝血反應。

研究表明，內源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。內源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa則可激活Ⅻ，從而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。內外凝血源途徑的互相交叉啟動，顯示出機體靈活而的凝血機制。

3．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內源、外源凝血的共同凝血途徑。①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF₃與鈣離子組成復合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉變為凝血酶。③纖維慢白形成：纖維蛋白含有三對多肽鏈，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故帶較多負電荷，凝血酶將帶負電荷多的纖維蛋白肽A和肽B中水解后除去，轉變成纖維蛋白單體，能溶于尿素或溴化鈉中，是可性纖維蛋白；同時，凝血酶又激活因子，后者使溶性纖維蛋白發生交聯而形成不溶的穩定的纖維蛋白，從而形成血凝塊。至此凝血過程才全部完成。

在凝血共同途徑中有兩步重要的正反饋反應，有效地放大了內外源凝血途徑的作用。一是Xa形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶還可促使血小板發生聚集和釋放反應，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但大量凝血的產生卻反應過來破壞因子Ⅷ、和因子Ⅴ，這是正常凝血的負電荷反饋調節，以防止不適當的過度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速內外凝血反應。

在整個凝血過程中，中心環節是凝血酶的形成，一旦產生凝血酶，即可極大加速凝血過程。但受損部位纖維蛋白凝塊的形成又必須受到制約而不能無限制擴大和長期存在。這一作用由體抗系統和纖溶系統調節控制。在凝血的過程中，除了正反饋作用外，同時也存在負反饋作用調節。其中之一是被稱為組織因子途徑抑制特的負調節作用。TFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性的復合物，從而隔斷外源凝血，可能這就是源凝血首先啟動但維持時間較短的一個原因。