急診醫(yī)學(xué)/手術(shù)切除室速起源病灶

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急診醫(yī)學(xué)

總論
- 心臟猝死
  - 心臟猝死的預(yù)防和治療
    - 抗心律失常藥物的應(yīng)用
    - 手術(shù)切除室速起源病灶
    - 埋入性自動(dòng)除顫起搏器

對(duì)于藥物控制不滿意的室律失常可以考慮手術(shù)治療。多數(shù)室律失常發(fā)生在冠心病的基礎(chǔ)上，20余年前曾以切除室壁瘤治療頑固的室律失常，結(jié)果不滿意。冠狀動(dòng)脈搭橋或者同時(shí)切除室壁瘤，大概可以控制30%～50%患者。心電生理檢查利用標(biāo)測(cè)等時(shí)激動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)室速的折返順序，可以找到最早激動(dòng)起源的部位。起源的部位總是在缺血區(qū)的周邊部，該處纖維雖然不正常但仍存活。周邊部健康和病變細(xì)胞交錯(cuò)，造成折返激動(dòng)有利條件。

病人可以先經(jīng)藥理電生理研究，選擇有效藥物。若沒有合適的藥物則是手術(shù)治療的適應(yīng)證。因?yàn)檫@類型病人以后復(fù)犯室律失常的機(jī)會(huì)是很大的。手術(shù)中誘發(fā)室速，標(biāo)測(cè)心外膜面及心內(nèi)膜面，在電生理檢查的指導(dǎo)下切除室壁瘤及其周邊的心內(nèi)膜，包括最早激動(dòng)的組織。手術(shù)創(chuàng)傷并不導(dǎo)致心律失常，因?yàn)槭中g(shù)切除了折返環(huán)的起始部分及其傳導(dǎo)徑路的主要部分，剩下的心內(nèi)膜面和它下面的浦傾野纖維比較健康，有比較均勻一致的電生理性能，不再發(fā)生折返心律。美國賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院較早進(jìn)行標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的手術(shù)，多數(shù)病人切除室壁瘤外同時(shí)做了搭橋術(shù)。手術(shù)死亡率9%（9/100例）。91例中89例在術(shù)后1～3周再次電生理檢查，70例的室律失常不能被誘發(fā)。再能誘發(fā)的患者中13例經(jīng)選擇藥物檢查，原來無效的藥物又能控制室律失常。晚期死亡19例，其中猝死3例，剩下的16例中9例心力衰竭，3例再次心肌梗死，肺炎、肺動(dòng)脈破裂、感染敗血癥、心臟缺血區(qū)破裂各1例。統(tǒng)計(jì)示5年生存率為60%。

應(yīng)用冰凍-60℃，損毀傳導(dǎo)和應(yīng)激不一致的組織，可能操作較簡(jiǎn)單，也可以處理位于手術(shù)難于切除的組織，如間隔、乳頭肌、或瓣環(huán)附近的組織。

法國的一組學(xué)者采用心內(nèi)膜環(huán)切術(shù)，切斷折返激動(dòng)傳出的可能途徑。內(nèi)膜環(huán)切到外膜下，沿著病變周圍的組織，使即使室律失常發(fā)生也不會(huì)傳出到正常心肌。初步成功率達(dá)73%，手術(shù)死亡率也有9%。缺點(diǎn)是心肌損傷大，可能影響左室功能。