敗血癥
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敗血癥(Septicemia)是指致病細菌侵入血液循環中生長繁殖引起的急性全身性感染，臨床癥狀為寒戰、高熱、皮疹、關節痛及肝脾腫大，部分患者還可出現煩躁、四肢厥冷及紫紺、脈細速、呼吸加快、血壓下降等。病死率可達30～50％，尤其是老人、兒童、有慢性病或免疫功能低下者、治療不及時及有并發癥者，預后更為惡劣。敗血癥伴有多發性膿腫者稱膿毒血癥；若細菌僅短暫侵入血流則稱為菌血癥。
目錄 |
病原學
各種細菌均可作為敗血癥的病原菌，由于抗菌藥物、免疫抑制藥物的廣泛使用，致病菌種也有所改變，20世紀50年代前，以溶血性鏈球菌、肺炎球菌為多見，目前導致敗血癥的主要致病菌是金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，其次是綠膿桿菌、肺炎桿菌、表皮葡萄球菌，厭氧菌及真菌性敗血癥也在增加。細菌的致病力與其產生的毒素和酶有關，如金黃色葡萄球菌具有血漿凝固酶、α－溶血素、殺白細胞素,常引起嚴重的敗血癥或膿毒血癥；大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌的內毒素能損傷血管及心臟等，從而易引起彌漫性血管內凝血、微循環障礙、感染性休克等；肺炎鏈球菌等具有莢膜，可拮抗人體吞噬細胞的吞噬作用。
常見的病原菌有以下四類：
- 革蘭氏陽性球菌 以金黃色葡萄球菌最為常見，在醫院內感染者表皮葡萄球菌也不少見，其他還有肺炎球菌及溶血性鏈球菌，后者常引起新生兒敗血癥。另外D組鏈球菌（腸球菌）以易并發心內膜炎而引起關注。
- 革蘭氏陰性桿菌 以大腸桿菌最為常見，其次為肺炎桿菌、腸桿菌（產氣桿菌、凝團桿菌等）、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。
- 厭氧菌 主要為脆弱桿菌、消化球菌與消化鏈球菌、產氣莢膜桿菌等。目前報道厭氧菌敗血癥占敗血癥總數的10%左右，但由于厭氧菌培養技術較為復雜，故實際發生率可能更高。
- 真菌 主要為白色念珠菌，其次為曲菌與毛霉菌。
多數菌敗血癥是指兩種或兩種以上細菌同時或先后感染，多見于嚴重燒傷或免疫功能嚴重低下者。
癥狀
- 原發炎癥：各種病原菌所引起的原發炎癥與其在人體的分布部位有關。原發炎癥的特點是局部的紅腫、發熱、疼痛和功能障礙。
- 毒血癥癥狀：起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉痛及關節痛等。
- 皮疹：見于部分患者，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。
- 關節癥狀：可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至并發關節腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產堿桿菌等敗血癥的病程中。
- 感染性休克：約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血癥所致。
- 肝脾腫大：一般僅輕度腫大。
新生兒敗血癥
新生兒的皮膚粘膜屏障功能、淋巴及單核吞噬細胞系統功能尚不健全，補體尚缺乏，體液免疫水平低，細胞免疫也未完善；臍帶殘端為細菌入侵創造了有利條件，孕母泌尿生殖道感染或全身感染等均可使新生兒敗血癥發病率高、表現復雜、并發癥多。臨床表現常缺乏“典型”癥狀，體溫不升、體重不增、精神萎靡、嗜睡、煩躁、驚厥、面色蒼白、口周發青、呼吸急促、心率快、皮膚發花、黃疸加重、拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝脾腫大。
老年人敗血癥
老年人由于機體反應性差，早期臨床表現較隱蔽，熱型往往不規則；又因免疫功能低下，病情常較嚴重，進展迅速且不易控制；老年人臟器功能多有減退或原有慢性病，敗血癥極易誘發臟器功能衰竭。
檢查與診斷
- 血象：白細胞總數大多顯著增高，達10～30×109/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血癥及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。
- 病原學檢查
- 細菌培養：血培養是診斷新生兒敗血癥的金標準，需同時作需氧、厭氧，真菌，必要時作L型菌培養。血培養與其他處體液培養獲相同細菌更有意義。
- 細菌涂片：膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。
- 詳細詢問病史和作詳盡體檢極為重要。凡有急性高熱、白細胞及中性粒細胞明顯增加，而無局限于某一系統感染的傾向時，或有局部病灶、導管及器械操作史等均應考慮有敗血癥的可能；血液或骨髓培養陽性為確診的依據。應與傷寒、粟粒型結核、結締組織病及淋巴瘤等疾病鑒別。
治療
一般和對癥治療：臥床休息，加強營養，補充適量維生素。維持水、電解質及酸堿平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。正確處理局部病灶及各階段的突出矛盾（如感染性休克、彌漫性血管內凝血、心腎功能不全）亦很重要。
病原治療。及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。
抗生素是首要藥物，應及早采用，未得培養結果之前，常需兼顧G+球菌及G桿菌，選用氨基糖甙類抗生素（卡那霉素或慶大霉素）與青霉素類或頭孢菌素類聯合治療。再針對培養出的致病菌及其對藥物的敏感度，更換最合適的抗生素。革蘭氏陽性球菌感染者可選用青霉素、紅霉素、頭孢菌素等；革蘭氏陰性桿菌感染則選用慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢菌素及半合成廣譜青霉素；厭氧菌感染則首選甲硝唑，也可選用青霉素、氯霉素、氯潔霉素等；敗血癥確為真菌所致則應選用二性霉素。應注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯合應用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退后7～10天方可酌情停藥。
局部病灶的處理：化膿性病灶不論原發性或遷徙性，均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流后局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。
預防
經常保持皮膚和粘膜的清潔和完整，避免創傷，切忌擠壓或用針挑刺瘡癤，應積極治療、控制慢性病，合理使用免疫抑制劑和抗生素類藥物，燒傷病房應嚴格消毒等措施，均可預防敗血癥的發生。
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