急診醫學/腎缺血機制的一些新概念

跳轉到：導航, 搜索

急診醫學

總論
- 腎臟微循環及其內在的調節
  - 腎臟微循環結構
  - 腎臟微循環的濾過和回吸收
  - 腎臟微循環的生理調節
  - 腎缺血機制的一些新概念

關于缺血性急診腎功能衰竭（ARF）的發生機制，目前還不很清楚，根據近年來的研究，對腎內血管因素，腎內血流分布，以及腎小管功能損害等方面，有一些新的看法，在理論上，有重要意義。

一、血管因素

缺血性ARF時，可見總的腎血流量明顯降低。在全身循環狀況已經糾正后，這種降低常不立即消失，仍持續存在一段時間。因此，ARF時腎血流減少，可能有多種因素。由于血漿內腎素-血管緊張素濃度比此階段明顯增高，其活性增加，使人曾設想該因素引起缺血性ARF。但臨床實驗，并不支持此一簡單看法。因為其他因素，如充血性心力衰竭、肝硬化、原發性高血壓等，腎素活性也增加，但并不出現ARF。而且現已知腎內和血液中AⅡ活性增加，常常不在ARF之前出現，而在ARF之后。這些亦提示缺血性ARF時腎素活性增高，不是致病原因，而是腎缺血的結果。此外，如前所述，腎臟是產生PG的主要器官，與腎臟活動有關的，主要是PGE₂、PGI和血栓素TXA₂，前兩者作用于血管相應受體，使血管舒張，阻力下降，而TXA₂為縮血管物質，引起入球動脈收縮，但主要也是發生于腎小管阻塞以后。PGE₂、PGI₂的對抗AⅡ作用，有重要意義，動物實驗，當給予動物外源性PGE₂，腎缺血可減輕，腎皮質血流明顯增加，如果PG合成受到抑制劑抑制，腎臟血管自動調節能力明顯減弱。

二、腎血流分布

根據目前對腎缺血的研究，認為ARF時，并不支持以往看法，即腎皮質有嚴重缺血，而認為腎髓質在ARF時有明顯淤血。在該情況下，病理損害主要表現在外髓層和皮質內層。由于腎臟微結構的不同，腎缺血時，外皮質腎單位的血流量和小管內流率改變不大，但髓旁腎單位的血流率有明顯降低。如前所述，髓旁腎單位的出球動脈供應髓質血流，在此情況下，髓質供血降低，同時由于外髓層毛細血管的高度分支，使血液流變學易于改變，紅細胞易于淤積，導致血管阻塞。形態學上已證實外髓內帶和內髓區整個血管腔內血液淤滯。

此種現象機制不清楚，有人認為該部位亨利襻小管易于梗阻后擴張，壓迫周圍小靜脈，以致淤血。另有人認為血管淤滯在前，影響對小管供血，引起小管損害。也可能兩者互為因果。這種淤血程度和腎功能降低程度呈正相關。如果淤血持續存在，腎功能進行性惡化。

三、腎小管損害因素

腎臟在正常時，血流量很高，和其本身耗氧不成比例。如從腎靜脈取血，可見其氧張力高于其他器官靜脈血的含量。腎臟高血流量但又對血容量減低十分敏感，易于出現損害，其機制不十分清楚。近年來的研究展示氧輸送到腎臟的分布復雜，各部位并非均一，呈梯度分布，因而局部的易損性可能由于選擇性局部低氧所致。特別是外髓層近內髓層區，該部分小管即亨利襻厚升支段（mTAL）有主動吸收氯化鈉和稀釋尿液等作用，由于髓質部分的逆流交換系統和氯化鈉的主動吸收，該處形成高代謝狀態，使mTAL易受缺氧損害。當小管主動轉運功能減低時，相對耗氧減少，則小管易受損程度減輕。如用Ouabain抑制細胞轉運，或停止腎小球濾過，可以防止mTAL在游離灌注時腎缺血損害。反之，當膜轉運增加，激化鈉泵，可以使mTAL在同樣條件下出現損害。因此，外髓質類似心絞痛綜合征，即細胞缺氧程度依其氧需求和供氧兩方的情況而定。按外髓層氧需求和供（血）氧的平衡觀點，在低血壓時，早期皮質流量減少，GFR下降，可以看作是降低髓質功能，使氧消耗減少，從而減輕或防止腎小管損傷，因此是一種保護作用。當此調節機制失效，mTAL缺血發生，其中溶質到達致密斑，啟動管球反饋，GFR進一步下降。即進一步減少小管回吸收，減少耗氧。如果仍不足以保護mTAL缺血損害，則出現ARF。因此mTAL的損害，是ARF的中心環節，從選擇性mTAL缺血到廣泛灶性壞死，可能是臨床上從輕型ARF到嚴重尿閉ARF的主要機制。