病歷書寫/責(zé)任制護(hù)理病歷表格
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| 病歷書寫規(guī)范 |
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科別: 病室: 床號: 住院號:
| 姓名: 職業(yè): |
| 性別: 宗教信仰: |
| 年齡: 住址: |
| 婚姻: 病史供述人: |
| 籍貫: 入院日期:19 年 月 日 時 |
| 民族: 通知醫(yī)師時間:19 年 月 日 時 分 |
| 文化程度: 記錄日期 :19 年 月 日 時 |
| 入院處置:沐浴 更衣 未處置 入院方式:步行 攙扶 輪椅 平車 |
| 入院介紹:住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度,環(huán)境對 癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師 |
| 入院診斷: 出院診斷: |
| 本次發(fā)病誘因: |
| 心身健康簡史: |
| 生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查 |
| T: C; P : 次/min; R: 次/min; BP: kPa |
| 神志:清楚 朦朧 譫妄 昏迷 左 對光反射:存在 遲鈍 消失 瞳孔: 等大 不等大 散大 縮小 右 |
| 全身營養(yǎng)狀況:良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質(zhì) |
| 褥瘡 其他 |
| 五官功能:正常 失明 : 失聰 ; 失語 右 右 |
| 口腔:正常 潰瘍 假膜 出疹 其他 舌:正常 偏斜 震顫 |
| 舌苔:薄白 黃燥 白膩 黑膩 其他 牙齦:正常 紅腫 出血 假/缺牙: 潰瘍 |
| 體格 : 正力型 無力型 超力型 其他 |
| 遺傳病史:高血壓 糖尿病 腫瘤 其他 過敏史 :藥物 食物 其他 |
| 專科檢查: |
| 心理護(hù)理學(xué)檢查: |
| 心理活動:開朗 焦慮 憂愁恐懼 猜疑 壓抑 思念 |
| 對疾病的態(tài)度:明朗 不了解 正確 不正確 對護(hù)理要求: |
| 性格類型: 護(hù)理學(xué)其他測定: |
| 社會護(hù)理學(xué)檢查: |
| 個人生活史:幼年;農(nóng)村,城市,優(yōu)裕,困難 |
| 學(xué)歷:小學(xué) 中學(xué) 大專 本科 就業(yè):待業(yè) 勝任工作 不勝任工作 |
| 生活行為方式:飲食:喜_忌 _其他睡眠:良好 一般 易醒 多夢 失眠 打鼾 |
| 愛好: 嗜好: |
| 大便:次/d 有無規(guī)律 正常 秘結(jié) 腹瀉 失禁 小便:次/d 有無規(guī)律 正常 夜尿潴留 失禁 遺尿 |
| 著裝:端莊 鮮艷 樸素 時髦 |
| 社會關(guān)系:家庭:美滿 一般 欠缺()離婚 喪偶 分居 關(guān)系緊張 和睦 鄰里:和睦 緊張 一般 |
| 同事:和睦 一般 緊張經(jīng)濟(jì)狀況:自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕 一般 困難 |
| 社會應(yīng)激:生活事件( ) SRRS結(jié)果: |
| 其他:升學(xué) 就業(yè) 挫折 失戀 車禍 生活自理能力:自理 部分自理 完全喪失 |
| 護(hù)理小結(jié): |
| 護(hù)理評價: |
| 出院(家庭)指導(dǎo): |
| 出院日期: 年 月 日 |
| 責(zé)任者: (護(hù)士、護(hù)師,主管護(hù)師)護(hù)士長: |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書寫/責(zé)任制護(hù)理病歷表格”條目 http://www.ekpbm.cn/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E8%B4%A3%E4%BB%BB%E5%88%B6%E6%8A%A4%E7%90%86%E7%97%85%E5%8E%86%E8%A1%A8%E6%A0%BC 轉(zhuǎn)載請保留此鏈接
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