病歷書寫/責(zé)任制護(hù)理病歷表格

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病歷書寫規(guī)范

病歷書寫/附錄
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科別：　　　病室：　　　　床號：　　　　住院號：

姓名：　　　　　　職業(yè)：
性別：　　　　　　宗教信仰：
年齡：　　　　　　住址：
婚姻：　　　　　　病史供述人：
籍貫：　　　　　　　入院日期：19 年　月　　日　時
民族：　　　　　　通知醫(yī)師時間：19　年　月　日　時分
文化程度：　　　　記錄日期：19　年　月　日　時
入院處置：沐浴　更衣　未處置　　　　入院方式：步行　攙扶　輪椅　平車
入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度，環(huán)境對癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師
入院診斷：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院診斷：
本次發(fā)病誘因：
心身健康簡史：


生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查
T：　C；　 P ：　次/min； R：　次/min； BP：　kPa

神志：清楚　朦朧譫妄　昏迷　　　　　　左對光反射：存在　遲鈍　消失　　瞳孔：　等大　不等大　散大　縮小右
全身營養(yǎng)狀況：良好　中等　欠佳　肥胖　消瘦　惡液質(zhì)
褥瘡　其他
五官功能：正常　失明　：失聰　　　；　　失語右　　　　　　　　　右
口腔：正常潰瘍假膜出疹　其他　　　　　　　　舌：正常　偏斜　震顫
舌苔：薄白　黃燥　白膩黑膩　其他　　牙齦：正常紅腫出血假/缺牙：　　　　　　　　　　　　　　　　潰瘍
體格：　正力型　無力型　超力型　其他
遺傳病史：高血壓糖尿病腫瘤其他過敏史：藥物　食物　其他
專科檢查：


心理護(hù)理學(xué)檢查：
心理活動：開朗焦慮　憂愁恐懼　猜疑　壓抑思念
對疾病的態(tài)度：明朗不了解正確不正確對護(hù)理要求：
性格類型：　　　　　　　　　　護(hù)理學(xué)其他測定：
社會護(hù)理學(xué)檢查：
個人生活史：幼年；農(nóng)村，城市，優(yōu)裕，困難
學(xué)歷：小學(xué) 中學(xué) 大專本科就業(yè)：待業(yè)　勝任工作不勝任工作
生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他睡眠：良好一般易醒多夢　失眠打鼾
愛好：　　　　　　　　　　　　　嗜好：
大便：次/d　有無規(guī)律　正常秘結(jié) 腹瀉失禁小便：次/d　有無規(guī)律　正常夜尿潴留失禁　遺尿
著裝：端莊鮮艷樸素　時髦

社會關(guān)系：家庭：美滿一般欠缺（）離婚喪偶分居關(guān)系緊張和睦　　　　　　　　　　　　　鄰里：和睦　緊張　一般
同事：和睦一般　緊張經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕一般　困難
社會應(yīng)激：生活事件（　）　SRRS結(jié)果：
其他：升學(xué)　就業(yè)　挫折　失戀　　車禍生活自理能力：自理　　部分自理　完全喪失
護(hù)理小結(jié)：



護(hù)理評價：


出院（家庭）指導(dǎo)：


出院日期：　　　年　　月　　　日
責(zé)任者：　　　　　（護(hù)士、護(hù)師，主管護(hù)師）護(hù)士長：