病理生理學/出血

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病理生理學

彌散性血管內凝血
- 彌散性血管內凝血時的機能代謝變化與臨床表現

雖然DIC病人典型的病理變化是微血栓形成,但是病人最初的臨床現表現為出血，引起出血的機制有以下可能：

（一）凝血物質的消耗

在DIC發生發展過程中，各種凝血因子和血小板大量消耗，特別是纖維蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅷ的血小板普遍減少。因此曾有人將DIC稱為消耗性凝血病（consrmptive coagulopathy）。此時。因凝血物質大量減少，因而凝血過程受阻。

（二）纖溶系統的激活

DIC時在凝血系統激活后，常有繼發性纖溶系統的激活。這主要是由于在凝血過程中，通過酶性激活（蛋白酶作用造成酶性水解）由Ⅻa形成Ⅻf，Ⅻf使激肽釋放酶原轉變成激肽釋放酶，后者使纖溶酶原變為纖溶酶。一些富含纖溶酶原激活物的器官（如子宮、前列腺、肺等）因血管內凝血而發生變性壞死時，激活物便大量釋放入血而激活纖溶系統。血管內皮細胞受損、缺氧、應激等也皆可激活纖溶系統，導致纖溶酶增多。纖溶酶除能使纖維蛋白（原）降解外，還能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ和凝血酶原等，故這些凝血因子進一步減少，從而引起凝血障礙和出血。

（三）纖維蛋白（原）降解產物的形成

凝血過程的激活以及繼發性纖溶過程的啟動使血中纖溶酶增多，纖維蛋白（原）被降解。纖維蛋白原在纖溶酶作用下先從其分子的B_β鏈上裂解出一個小肽，然后又在A_α鏈上裂解出碎片A、B、C和H，留下的片段即X（分子量240～260KD），后者再在纖溶酶作用下不斷裂解先后產生Y（分子量150KD）、D（分子量100KD）及E（分子量50KD）片段。它們統稱為纖維蛋白原降解產物（FgDP）。纖維蛋白在纖溶酶作用下形成X^'、Y^’、D、E^’片段，各種二聚體、多聚體及復合物，統稱其為纖維蛋白降解產物（FDP）。兩類FDP的功能特性基本相似，其中X,Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，從而抑制纖維蛋白多聚體生成；Y、E碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纖維蛋白單體聚合；大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集，因此FDP可通過強烈的抗凝作用引起出血。

臨床上一般常用血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamineparacoagulation test,3P試驗）檢查FDP存在，其主要原理為纖維蛋白原在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體，后者在凝因血因子Ⅻ（纖維蛋白穩定因子）作用下形成纖維蛋白。纖維蛋白在纖溶酶作用下分解為X'、Y'、D、E'碎片，這些碎片（主要是X’碎片）可與纖維蛋白單體形成可溶性纖維蛋白單體復合物（soluble fibrinmonomer complex, SFMC）病人血漿中如有SFMC存在，則在體外加入魚精蛋白后，此種現象稱副凝現象。DIC病人血漿中由于有SFMC的存在，3P試驗常呈陽性，所以此試驗主要是反映SFMC和纖維蛋白降解產物中X'片段的試驗。晚期DIC病人血漿中X'片段減少，D、E^'明顯增多，因此3P試驗反而呈陰性。

臨床上DIC病人可有輕重不等的多部位出血傾向（圖9-4）。病理形成上既可有血管內凝血，也可有出血的表現。實驗室檢查有凝血時間和凝血酶原時間延長，纖維蛋白原和血小板減少等發現。出血發生在皮膚時，常可見到出血斑或局部壞死，它與周圍皮膚分界清楚，邊緣不規則，這種現象反映了皮膚下阻塞的終末微動脈的分布，如果較大的血管發生阻塞，則這些病變可發展形成出血性大皰或融合成片，但治療及時、恰當，也可吸收。在重癥病例，出血特別嚴重時，可以表現為手指或腳趾的壞疽，有時可出現對稱性壞死性病變。

出血也可在靜脈穿剌部位。血尿常見。此外也可出現牙齦和鼻出血。出血嚴重而劇烈時可引起死亡，而且用一般止血藥物治療無效。出血常可成為DIC的最初或主要癥狀，所以有人強調，如病人患有可能引起DIC的原發疾病，病程中出血癥狀又難以用其它原因解釋時，應考慮到DIC的可能。