病理生理學(xué)/阻塞性通氣不足

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病理生理學(xué)

呼吸衰竭與成人呼吸窘迫綜合征
- 呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制
  - 肺泡通氣不足
    - 限制性通氣不足
    - 阻塞性通氣不足

氣道狹窄或阻塞引起的肺泡通氣不足稱為阻塞性通氣不足（obstructivehypoventilation）。氣道阻力是通氣過程中主要的非彈性阻力，正常約為0.1～0.3kPa（1～3cmH₂O）/L.sec^-1呼氣時(shí)略高于吸氣時(shí)。其中80％以上發(fā)生于直徑大于2mm的支氣管與氣管，直徑小于2mm的外周小氣道的阻力僅占總阻力的20％以下。

影響氣道阻力的因素有氣道內(nèi)徑、長(zhǎng)度和形態(tài)、氣流速度和形式（層流、湍流）、氣體的密度和粘度，其中最主要的是氣道內(nèi)徑。氣道內(nèi)外壓力的改變，管壁痙攣、腫脹或纖維化，管腔被粘液、滲出物、異物或腫瘤等阻塞，肺組織彈性降低以致對(duì)氣道管壁的牽引力減弱等，均可使氣道內(nèi)徑變窄或不規(guī)則而增加氣流阻力，引起阻塞性通氣不足。氣道阻塞有中央性外周性兩類：

1.中央氣道阻塞指聲門至氣管隆凸間的氣道阻塞。急性阻塞較慢性的多見，可立即威脅生命。氣道阻塞有的是固定不變的，有的是可變的。固定阻塞見于疤痕形成。可變阻塞若位于胸外（如聲帶麻痹、炎癥等），則吸氣時(shí)氣流經(jīng)病灶引起的壓力下降，可使氣道內(nèi)壓明顯小于大氣壓，故可使氣道狹窄加重；呼氣時(shí)則因氣道內(nèi)壓力大于大氣壓而可使阻塞減輕，故此類患者吸氣更為困難，表現(xiàn)出明顯的吸氣性呼吸困難。可變阻塞如位于中央氣道的胸內(nèi)部分，則由于吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓大于胸內(nèi)壓，故可使阻塞減輕，用力呼氣時(shí)則可因胸內(nèi)壓大于氣道內(nèi)壓而加重阻塞（圖13-1）。

不同類型中央氣道阻塞呼氣與吸氣時(shí)氣道阻力變化

圖13-1　不同類型中央氣道阻塞呼氣與吸氣時(shí)氣道阻力變化

Ptr氣管內(nèi)壓；Patm大氣壓；Ppl胸膜腔壓

2.外周氣道阻塞內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管無軟骨支撐，管壁薄，與管周的肺泡結(jié)構(gòu)又緊密相連，因此隨著吸氣與呼氣，由于跨壁壓的改變，其內(nèi)徑也發(fā)生動(dòng)力學(xué)變化。吸氣時(shí)胸內(nèi)壓降低，而且隨著肺泡的擴(kuò)張，細(xì)支氣管受到周圍彈性組織的牽拉，故其口徑可變大，管道伸長(zhǎng)。呼氣時(shí)則相反，小氣道縮短變窄。慢性阻塞性肺疾患主要侵犯這些小氣道，不僅可使管壁增厚或平滑肌緊張性升高和管壁順應(yīng)性降低，而且管腔還可因分泌物潴留而發(fā)生狹窄阻塞；此外，由于肺泡壁損傷，對(duì)細(xì)支氣管周圍的彈性牽引力也大大減弱。因此，管腔也變得狹窄而不規(guī)則，氣道阻力大大增加。尤其是在用力呼氣時(shí)，由于胸內(nèi)壓增高，而小氣道內(nèi)壓力卻因肺泡彈性回縮力減弱而降低，當(dāng)氣流通過狹窄部位時(shí)，氣道內(nèi)壓降低更加明顯，甚至低于胸內(nèi)壓，因而小氣道被壓而易于閉合阻塞，故患者常發(fā)生呼氣性呼吸困難。

外周氣道阻塞時(shí)除有肺泡通氣不足外，還因?yàn)樽枞牟课慌c程度幾乎都是不均勻的，所以往往同時(shí)有肺泡通氣與血流比例失調(diào)而引起換氣功能障礙。