直腸前突
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直腸前突（rectocele,RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一。患者直腸陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報(bào)道。
目錄 |
癥 狀
排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時(shí)腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力努掙，結(jié)果腹壓進(jìn)而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。
檢 查
直腸指診及排糞造影等是診斷直腸前突的主要檢查方法。
一、指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)。用力排糞時(shí)突出更明顯。
二、排糞造影：可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態(tài)多為事袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內(nèi)多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。
三、所隔排出試驗(yàn)：將一頭連接氣囊的導(dǎo)管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力作排便動(dòng)作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內(nèi)可將氣囊排出，超過5分鐘者為排出延遲。
診 斷
根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時(shí)，在肛管直腸交界處前上方有時(shí)可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5cm。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm；中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。
另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時(shí)會(huì)陰撕裂引起；中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引起；高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。
治 療
先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強(qiáng)調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達(dá)2000～3000ml；多活動(dòng)。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類：
一、經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ)：患者取俯臥位，雙下肢下垂45o左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高。可采用腰麻或骶麻。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開，顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴(kuò)張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分種。
1.Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長約7cm，深達(dá)粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進(jìn)針點(diǎn)距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進(jìn)針點(diǎn)選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進(jìn)針，再從左側(cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅(jiān)固的肌柱。縫合時(shí)針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。
2.Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進(jìn)愈合。切除過多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。
二、經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)（Block）法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處。縫合時(shí)應(yīng)下寬下窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的（1～2cm）直腸前突。
經(jīng)直腸入路修補(bǔ)直腸前突的優(yōu)點(diǎn)：①方法簡便；可同時(shí)治療其他伴隨的肛管直腸疾病；②可用局麻完成手術(shù)；③更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點(diǎn)是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補(bǔ)，合并以上情況者以陰道修補(bǔ)為宜。
三、直腸內(nèi)封閉縫合法修補(bǔ)直腸前突：其手術(shù)要點(diǎn)是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達(dá)到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡單易行、出血少，不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。
必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝等。治療時(shí)應(yīng)同時(shí)治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前2日進(jìn)軟食，手術(shù)當(dāng)日禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預(yù)防感染，進(jìn)流食，保持5～7天不大便。
手術(shù)前注意事項(xiàng)
腸道及陰道預(yù)備患者于手術(shù)前2d進(jìn)流質(zhì)飲食或無渣飲食，每晚洗腸1次~2次，術(shù)前1d禁飲食，只補(bǔ)液，術(shù)日晨清潔灌腸，以清除潴留于直腸、乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞便。將積存于其中的糞便及液體消除干凈，同時(shí)在擦拭過程中可將脫垂黏膜復(fù)位，有利于直腸內(nèi)容物排出。陰道預(yù)備，術(shù)前2d晨做陰道沖洗，沖洗后置陰道栓1枚，術(shù)日晨用0．1%利凡諾沖洗陰道，有陰道滴蟲、真菌感染者，給予藥物先行治療，手術(shù)應(yīng)避開經(jīng)前、經(jīng)期，術(shù)前剃盡會(huì)陰部陰毛。
直腸前突造成的便秘如何治療
直腸突造成的便秘多見于中老年人，是由于多產(chǎn)、難產(chǎn)婦，直腸前壁向前膨脹所致前壁肌層變薄，糞便進(jìn)入直腸突出部分，不能由肛門排出，停止排便時(shí)，便又可回入直腸。
具體表現(xiàn)：出口梗塞便秘，盆腔內(nèi)有沉重和疼痛感，排糞困難，用手指向后壓迫陰道后壁，可使糞便從肛門排出。診斷不困難。
該病般不需治療，若便秘影響到工作生活，則應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式如下：
①直腸內(nèi)切開修補(bǔ)術(shù)。
②直腸內(nèi)閉式縫合修補(bǔ)術(shù)。
③陰道內(nèi)修補(bǔ)和直腸陰道聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)。
以上三手術(shù)，是最常用的直腸突出修補(bǔ)術(shù)。
病 因
直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會(huì)陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良者、老年女性會(huì)陰檢弛等。
國內(nèi)通過對(duì)45例直腸前突患者進(jìn)行常規(guī)檢查、肛腸動(dòng)力學(xué)、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉(zhuǎn)動(dòng)功能等項(xiàng)檢查，對(duì)直腸前突的病因及發(fā)生機(jī)理提出以下見解，認(rèn)為直腸前突系排便時(shí)直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態(tài)。正常排便時(shí)腹壓升高，盆底肌松弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點(diǎn)，糞便在排便壓驅(qū)動(dòng)下排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分為成為排便動(dòng)力，而水平分力則作用于直腸前壁使向前突出。在男性，由于前方堅(jiān)實(shí)，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平分力則作用于直腸前壁使其向前突出。在男性，由于前方堅(jiān)實(shí)，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平力作用于直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會(huì)陰筋膜通過，并有在中線交織的提肛肌纖維，二者可大大加強(qiáng)直腸陰道隔的強(qiáng)度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時(shí)不致過度前突而改變糞塊運(yùn)動(dòng)的方向。
分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時(shí)，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會(huì)陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強(qiáng)度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關(guān)；本病多發(fā)生于中年，提示可能與結(jié)締組織的退變有關(guān)。
前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時(shí)的最低點(diǎn)，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進(jìn)入前突，如此時(shí)大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排便壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會(huì)陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排便壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，主要位于此區(qū)的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而開通肛管上口，糞便難以導(dǎo)入肛管。會(huì)陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合征患者困難排便時(shí)盆底肌反常收縮，對(duì)直腸前壁和盆底提供了主動(dòng)保護(hù)，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底松弛有十分密切關(guān)系，盆底受損很可能是始發(fā)因素，其導(dǎo)致的直腸前突又反過來加重分底下降，二者可互為因果。
盆底下降時(shí)，支配盆底肌的陰部神經(jīng)必然受到牽拉。該神經(jīng)末端長約90mm，受拉伸展不超過12%。本組患者安靜時(shí)神經(jīng)受牽拉為19.4%，而排便時(shí)受牽拉則為31.3%。如此反復(fù)過度牽拉將導(dǎo)致神經(jīng)功能或器質(zhì)性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變?nèi)酰憩F(xiàn)為收縮壓下降。Read認(rèn)為，陰部神經(jīng)損傷可使直腸感覺功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻(xiàn)證實(shí)，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內(nèi)臟神經(jīng)纖維分布，因此，便意產(chǎn)生及直腸的反射性收縮可能也與此有關(guān)。盆底異常下降對(duì)上述內(nèi)臟神經(jīng)也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮波及收縮率均下降，提示有盆底神經(jīng)損傷。神經(jīng)損害可加重盆底功能失調(diào)，進(jìn)一步損害非排便功能，互為因果形成惡性循環(huán)。
盆底神經(jīng)肌肉受損傷位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之松弛下降而造成多種病變。檢查結(jié)果表明直腸前突幾乎均合并其他類型的松弛性病變，這提示直腸前突是某種復(fù)雜的病理過程中的一環(huán)。
綜上所述，作者認(rèn)為直腸前突不是一個(gè)獨(dú)立的病變，可能是盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)。
危 害
直腸前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時(shí)的最低點(diǎn)，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進(jìn)入前突，如此時(shí)大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排便壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會(huì)陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排便壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，主要位于此區(qū)的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而開通肛管上口，糞便難以導(dǎo)入肛管。會(huì)陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合征患者困難排便時(shí)盆底肌反常收縮，對(duì)直腸前壁和盆底提供了主動(dòng)保護(hù)，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底松弛有十分密切關(guān)系，盆底受損很可能是始發(fā)因素，其導(dǎo)致的直腸前突又反過來加重分底下降，二者可互為因果。
盆底下降時(shí)，支配盆底肌的陰部神經(jīng)必然受到牽拉。該神經(jīng)末端長約90mm，受拉伸展不超過12%。本組患者安靜時(shí)神經(jīng)受牽拉為19.4%，而排便時(shí)受牽拉則為31.3%。如此反復(fù)過度牽拉將導(dǎo)致神經(jīng)功能或器質(zhì)性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變?nèi)酰憩F(xiàn)為收縮壓下降。Read認(rèn)為，陰部神經(jīng)損傷可使直腸感覺功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻(xiàn)證實(shí)，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內(nèi)臟神經(jīng)纖維分布，因此，便意產(chǎn)生及直腸的反射性收縮可能也與此有關(guān)。盆底異常下降對(duì)上述內(nèi)臟神經(jīng)也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮波及收縮率均下降，提示有盆底神經(jīng)損傷。神經(jīng)損害可加重盆底功能失調(diào)，進(jìn)一步損害非排便功能，互為因果形成惡性循環(huán)。
盆底神經(jīng)肌肉受損傷位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之松弛下降而造成多種病變。檢查結(jié)果表明直腸前突幾乎均合并其他類型的松弛性病變，這提示直腸前突是某種復(fù)雜的病理過程中的一環(huán)。綜上所述，我院認(rèn)為直腸前突不是一個(gè)獨(dú)立的病變，可能是盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)。
相關(guān)知識(shí)
導(dǎo)致直腸前突的兩大原因
對(duì)于直腸前突的病因，目前醫(yī)學(xué)上主要有以下見解：
病因一：直腸前突系排便時(shí)直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態(tài)。
正常排便時(shí)，腹壓升高，盆底肌松弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點(diǎn)。糞便在排便壓驅(qū)動(dòng)下排出，由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分為成為排便動(dòng)力，而水平分力則作用于直腸前壁使向前突出。在男性，由于前方堅(jiān)實(shí)，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平分力則作用于直腸前壁使其向前突出。直腸陰道隔中有腹會(huì)陰筋膜通過，并有在中線交織的提肛肌纖維，二者可大大加強(qiáng)直腸陰道隔的強(qiáng)度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時(shí)不致過度前突而改變糞塊運(yùn)動(dòng)的方向。
病因二：分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時(shí)，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會(huì)陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強(qiáng)度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。患者多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關(guān)；本病多發(fā)生于中年，提示可能與結(jié)締組織的退變有關(guān)。
直腸前突術(shù)后護(hù)理問題
便秘是一種極為常見的臨床癥狀，發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病率占人群中的3%~4％，老年可高達(dá)30％。直腸前突是出口梗阻性便秘的常見原因。下面就講解一下直腸前突術(shù)后護(hù)理問題及措施。
術(shù)后會(huì)陰部護(hù)理直腸前突經(jīng)會(huì)陰陰道黏膜修補(bǔ)后應(yīng)密切觀察陰道分泌物的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3d~4d，留管期間靜脈補(bǔ)充足量的液體或多飲開水，保持會(huì)陰清潔干燥，拔管前1d~2d夾放導(dǎo)管，以練習(xí)膀胱排尿功能，并觀察記錄尿量、顏色、性質(zhì)。陰道內(nèi)油紗應(yīng)48h后去除，用碘伏棉球擦洗會(huì)陰天天2次，便后及時(shí)清洗會(huì)陰，預(yù)防傷口感染。
術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后6h內(nèi)禁飲食，只補(bǔ)液，此期間給予靜脈補(bǔ)充能量，然后進(jìn)流質(zhì)6h，后給予軟飯如面條、米飯、餛飩等，24h后可以正常飲食，飲食上堅(jiān)持三多一少，多吃蔬菜、水果及富含粗纖維的食品，多飲水，每日約2500ml水，睡前用蜂蜜兩匙沖開水150ml~200ml代水飲，晨起空腹喝淡鹽水1杯，制定合理的飲食種類，建立良好的飲食習(xí)慣，保持飲食的營養(yǎng)，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物如瘦肉、青菜、魚蛋白等，以利于創(chuàng)口愈合，不吃煎炸、辛辣食品。為預(yù)防便秘，術(shù)后第3天開始口服麻仁丸，保持每日排便1次。
術(shù)后大便習(xí)慣的養(yǎng)成患者術(shù)前多兩次大便之間時(shí)間間隔較長，多每2d~3d1次，甚至1周1次，排便不盡感，排便反射基本消失。術(shù)后應(yīng)幫助患者建立正常的排便反射，術(shù)前給予清潔灌腸以及術(shù)后禁飲食，因此患者大都在術(shù)后3d~4d首次排便。為防止大便干結(jié)通過腸道吻合處刺激引起出血，可每日給予開塞露10ml注入肛門，使糞便軟化，連續(xù)一周，患者的排便習(xí)慣能得到良好的改善。同時(shí)囑患者盡量減少排大便時(shí)間及次數(shù)，每次解大便3min~5min為宜，每日排便次數(shù)不多于兩次。便后用中藥擦洗局部刀口，注重洗液的溫度不宜過高，以25℃~30℃為宜，洗凈后要及時(shí)換藥，保持創(chuàng)面干燥。
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