經(jīng)胸結(jié)核病灶清除術(shù)
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1.適用于胸椎5～11結(jié)核。胸椎5以上和胸椎11以下，由于胸廓與膈肌的限制，操作困難，宜選用其他術(shù)式。
2.病變超過(guò)2個(gè)椎體的胸椎結(jié)核，或侵犯多數(shù)胸椎的邊緣型骨結(jié)核。
目錄 |
禁忌癥
1.胸椎結(jié)核并有心、肺功能不全者。
2.年老體衰或10歲以下的兒童。
術(shù)前準(zhǔn)備
除參閱肺切除術(shù)及結(jié)核病灶清除術(shù)的一般術(shù)前準(zhǔn)備外，尚需注意下列事項(xiàng)：
1.術(shù)側(cè)的選擇 應(yīng)依據(jù)椎旁膿腫、椎體破壞、胸膜粘連及病椎部位等情況決定術(shù)側(cè)。一般選擇膿腫較大、破壞明顯而胸膜無(wú)粘連的一側(cè)為術(shù)側(cè)。但中段胸椎以經(jīng)右胸進(jìn)入較為方便，可以不受心臟搏動(dòng)的影響；胸椎9以下的病灶因右側(cè)胸腔受膈肌及肝臟影響，以經(jīng)左胸進(jìn)入較為方便。
2.切除肋骨的選擇 根據(jù)病椎部位，可切除第5～9肋中的任何一肋骨。胸椎5～9結(jié)核應(yīng)切除與破壞最明顯的椎體相應(yīng)平面的肋骨。如第6、7、8胸椎結(jié)核，破壞以胸椎7最為顯著，宜切除第7肋骨，可直接進(jìn)入病灶，視野清楚，操作方便；如術(shù)中需加作椎管側(cè)壁切除時(shí)也較簡(jiǎn)捷。但胸椎10～11結(jié)核宜切除第9肋骨。
麻醉
同肺切除術(shù)。
手術(shù)步驟
1.體位 側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上，胸廓下墊枕，兩上肢伸向前，放在上肢架上。
2.切口、開胸 沿預(yù)定切除的肋骨作后外側(cè)切口，后側(cè)起自骶棘肌外緣，止于腋前線。開胸步驟與開胸術(shù)相同。切下的肋骨應(yīng)妥善保管，以備植骨用。擴(kuò)開胸腔后，如肋骨后側(cè)殘端過(guò)長(zhǎng)，突出于傷口內(nèi)，有可能刺傷肺臟或妨礙操作時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充切除一段。如有胸膜粘連，可用紗布球或裹以紗布的手指分離至肺葉塌陷、椎旁膿腫完全顯露為止。
3.顯露、清除病灶 開胸后，搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)，使病人背部與地面成60°角。拉開肺葉，顯露病灶。必要時(shí)，右側(cè)可切斷奇靜脈；左側(cè)可以切斷肺下韌帶，以增加顯露 ⑶。
切開膿腫前，應(yīng)用鹽水紗布保護(hù)和隔離周圍組織，以免膿液流出污染胸腔。如膿腫不大、病灶僅局限于兩個(gè)椎體者，可順肋骨頭中心方向橫行剪開膿腫壁，以免損傷經(jīng)肋骨下緣進(jìn)入膿腫壁的助間血管。如不慎切斷肋間血管，應(yīng)立即縫扎。如膿腫較大，椎體病變廣泛，可在縫扎肋間血管后，作縱行或T形切開和翻開膿腫壁后即可充分顯露病灶。清除病灶及椎體間植骨步驟同經(jīng)助骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)。
如有椎旁膿腫潰入肺葉時(shí)，胸膜粘連多較嚴(yán)重，分離縱隔胸膜應(yīng)盡量靠近臟層胸膜，以免誤傷縱隔內(nèi)血管、神經(jīng)，甚至分破對(duì)側(cè)胸膜。待四周完全分離清楚后，再切斷肺葉與病灶間的竇道。一般肺葉內(nèi)病灶不大，可于搔刮后縫合，或作楔形切除。如肺葉病灶嚴(yán)重，可考慮行肺葉或肺段切除術(shù)。
如合并截癱或死骨位于椎體后部，可顯露并切除1～2個(gè)椎弓根，顯露硬脊膜，保護(hù)脊髓，進(jìn)行前方清除和椎體間植骨矯形，步驟見“椎管側(cè)壁切除病灶清除術(shù)”。
4.縫合、引流 病灶內(nèi)置鏈霉素粉1g，分層縫合膿腫壁及壁層胸膜。胸腔內(nèi)用生理鹽水沖洗，在腋后線最低位的肋間作引流后，按開胸術(shù)關(guān)胸步驟逐層縫合，關(guān)閉胸腔。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.經(jīng)胸病灶清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯露充分，可在直視下進(jìn)行手術(shù)，大血管清晰可見，不致誤傷。但切開膿腫及搔刮膿腫壁的肉芽時(shí)，也應(yīng)嚴(yán)格在直視下進(jìn)行，操作要細(xì)致，以防損傷大血管。
2.左側(cè)開胸行下段胸椎病灶清除時(shí)，因?yàn)樾呐K處于病灶之前，為了顯露病灶常需牽拉心臟，此時(shí)應(yīng)特別注意，不要猛力牽拉或加壓，以免影響心臟舒縮和心搏出量。
3.經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露直接、充分，病灶清除可較徹底。但必須指出：脊髓損傷并不因此不發(fā)生或減少發(fā)生。發(fā)生脊髓損傷的原因和經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)的相同，應(yīng)特別注意防止。
術(shù)后處理
同肺葉切除術(shù)及頸椎、胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)。肺內(nèi)病灶同時(shí)切除者，胸腔引流管拔除時(shí)間比一般病人晚1～2日。
手術(shù)時(shí)機(jī)
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