結腸直腸切除直腸后吻合術
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結腸直腸切除直腸后吻合術（Duhamel）
此手術分離范圍小，損傷輕，保留了影響排便反射的直腸下段前壁，使術后有正常的排便和排尿功能。另外此手術方法簡單，手術時間短，比較安全。
目錄 |
適應癥
先天性巨結腸患者均采用此手術。
術前準備、麻醉
手術步驟
1.體位、顯露 同結腸直腸切除肛門外吻合主。顯露巨大腸袢后，提出至切口外，檢查病變結腸，決定切除腸袢的范圍。剪開直腸兩旁的后腹膜和直腸前壁腹膜反折，注意保護腹膜后直腸兩旁的輸尿管。
2.分離直腸周圍 分離直腸后間隙到尾骨尖，兩側不需分離。分離時注意勿損傷骶中動、靜脈及其分支，如有滲血，可在該間隙填塞鹽水紗布壓迫止血。繼而分離直腸前間隙，一般分離至腹膜反折平面稍下即可。整個分離步驟較結腸直腸切除肛門外吻合術簡便，多能為患兒耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神經也可不被損傷。
3.切斷直腸上段 在直腸腹膜返折略上方夾兩把支氣管鉗，于兩鉗間切斷直腸，近端直腸用干紗布包纏，以免污染傷口。
4.縫閉遠段直腸殘端 用1號絲線8形縫合遠段直腸殘端，外層加漿肌層連續或間斷縫合。
5.分離結腸系膜 將降結腸外側腹膜剪開，分離至脾曲。再分離乙狀結腸系膜，切斷、結扎乙狀結腸2級血管，保留結腸左動脈及其分支，以保證近段腸管的血運。使分離后的降結腸能向下拉至恥骨聯合以下2cm即可。
6.切除巨結腸腸袢 切除巨大的乙狀結腸腸袢，雙層縫合遠端。近段結腸的切端用荷包縫合暫時縫閉或4號絲線連續縫合關閉。斷端系膜側和系膜對側各縫一白、黑牽引線作為標記，以便識別，避免拉出時扭轉。
注意上述步驟的關鍵：直腸應切斷在較高平面，這樣使遠端縫閉方便；但擴大的結腸則應盡量切除。因神經節細胞的缺失病變常可累及結腸至一定高度。增厚的腸壁上常有粘膜潰瘍不易愈合，且將巨大的結腸拖出會有困難，在會陰部縫合也難能滿意；因此，多數病例的結腸必須分離至脾曲，包括切斷結腸左靜脈，在拖出結腸時才不至于緊張。
7.切開肛管白線的后半側，拉出結腸 術者此時可轉至會陰部。用手指擴張肛門括約肌，在肛門兩側各作一牽引線，拉開肛門兩側皮膚，用小鉤拉開肛門下方的皮膚，用尖刃刀在肛管后側白線上作一半環形切開。然后，將肛管與外括約肌分開，向后上方分離直達直腸后間隙。將近段結腸放入拖出器之內，借拖出器后側白線切口把近段結腸拉出體外。
8.吻合結腸、直腸 先拆除近端結腸的暫時縫線，把近段結腸的后壁與肛門后側周圍的皮膚作間斷縫合。再選擇兩把彈性好、彎度大的全齒長彎止血鉗，半圓形鉗夾直腸后壁和結腸前壁，然后將兩把止血鉗靠攏，用粗絲線綁扎固定。
9.引流 在骶前窩放1條香煙引流，從肛門后另作小切口引出體外。待1周后兩鉗間的結腸直腸壁壞死，兩把止血鉗自行脫落后，結腸與直腸即可連通。
術中注意事項
1.直腸后間隙必須充分分離，其寬度以能容兩指通過，才能使結腸經此間隙拉出體外。
2.切斷直腸上段時，應多保留直腸前壁，以保存術后正常的排便反射。
3.半形形切開肛門的后半圈時，應位于肛門白線以上，以免損傷肛門外括約肌，引起術后大便失禁。
4.如無拖出器，可由白線切口處伸入長止血鉗，夾住結腸的牽引線后，在盆腔內用手推送的同時，將結腸拉出體外。
5.選擇大小合適，彈性良好且彎度大的全齒長彎止血鉗鉗夾結腸直腸壁，兩把止血鉗的尖端必須靠緊，否則鉗子脫落后，中間將形成舌狀活瓣，使術后吻合不通暢并出現反復便血。
6.注意長彎止血鉗不要插入過深，以免直腸殘端穿孔。
7.用長彎止血鉗鉗夾腸壁時不要過緊，首次以來1～2個鉗扣為宜，不能將3個扣全扣緊，因鉗夾過緊會夾斷腸壁，使被夾的腸壁隨止血鉗至直腸后壁和結腸前壁尚未粘連愈合前過早脫落，引起吻合口漏，繼發腹膜炎，甚至危及病兒生命。一般應在術后5～6日再夾最后一扣，兩把止血鉗和鉗間壞死腸壁即可在術后7～9日起脫落，使結腸和直腸連通。
8.其他同結腸直腸切除肛門外吻合術。
術后處理
1.特別注意保護肛門口的兩把止血鉗。可將兩把止血鉗豎放，兩邊各用小沙袋固定，不使倒平和移動。還必須隨時注意兩把鉗子是否松脫或插入過深，以免損傷直腸殘端，造成殘端漏。
2.術后7～9日止血鉗和壞死腸壁脫落后，大便往往不能控制，待1～2日以后，括約肌功能才逐漸恢復。
3.余同結腸直腸切除肛門外吻合術。
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