肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)
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肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)
當(dāng)一組或一個(gè)肌肉因各種原因引起功能減弱或喪失時(shí)，可將鄰近健全肌肉的肌腱止點(diǎn)轉(zhuǎn)移到合適部位，使平衡失調(diào)的肌力恢復(fù)較好的平衡，以改善功能，預(yù)防畸形的發(fā)生，此即肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。臨床多用于脊髓灰白質(zhì)炎后遺癥的治療。手術(shù)目的是：
1.替代癱瘓的肌肉，恢復(fù)肢體功能 對(duì)少數(shù)作用單純的肌肉發(fā)生癱瘓時(shí)，肌腱轉(zhuǎn)移可以替代其作用，恢復(fù)肢體功能。如股四頭肌癱瘓，可以利用股二頭肌、半腱肌腱作替代轉(zhuǎn)移。
2.調(diào)整肌力平衡，預(yù)防畸形發(fā)生 對(duì)12歲以下的病人，部分肌肉癱瘓后尚未發(fā)生畸形者，或雖已發(fā)生畸形，但還不是固定性畸形，通過(guò)軟組織手術(shù)可被矯正者，肌腱轉(zhuǎn)移可以調(diào)整肌力平衡、改善功能，并可以預(yù)防畸形的發(fā)生或發(fā)展；以后作關(guān)節(jié)融合術(shù)或其他永久性穩(wěn)定手術(shù)時(shí)，可以減少骨質(zhì)的切除，矯形容易完善，療效能有保癥。
3.輔助骨性矯形手術(shù)，防止畸形復(fù)發(fā) 對(duì)部分肌肉癱瘓，已發(fā)生骨性畸形，在12歲以上者，施行骨的矯形手術(shù)時(shí)，應(yīng)輔以肌腱轉(zhuǎn)移，以改進(jìn)肌力平衡，防止畸形復(fù)發(fā)?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
1.急性脊髓灰白質(zhì)炎后遺癥 經(jīng)非手術(shù)療法2年，癱瘓肌肉功能不恢復(fù)，有條件者可施行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。
2.周?chē)窠?jīng)損傷引起一組或一個(gè)肌肉的癱瘓，影響肢體功能或有進(jìn)行性畸形發(fā)生，周?chē)窠?jīng)損傷又無(wú)法修復(fù)或修復(fù)后無(wú)效者，可行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。
3.外傷所致的肌腱缺損不能修復(fù)而又影響肢體功能者。
4.少數(shù)痙攣性癱瘓嚴(yán)重影響功能者，可采用肌腱轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)整肌力平衡以改善功能?！ ?/p>
手術(shù)必備條件
1.轉(zhuǎn)移肌肉必須是健全的，并有足夠的肌力，能擔(dān)負(fù)起轉(zhuǎn)移后的新功能。肌腱的長(zhǎng)度要充分，能轉(zhuǎn)移到預(yù)期的新止點(diǎn)。肌肉被轉(zhuǎn)移后肌力必有所減弱。因此，用功能相近的肌肉轉(zhuǎn)移時(shí)（如脛前肌癱瘓用腓長(zhǎng)肌轉(zhuǎn)移），其肌力最少應(yīng)有4級(jí)；若用功能相反的對(duì)抗肌轉(zhuǎn)移時(shí)，其肌力必須正常。將肌力不足的肌肉勉強(qiáng)轉(zhuǎn)移，將有弊無(wú)利。
2.肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)效果能否滿(mǎn)意，要一靠轉(zhuǎn)移肌腱的肌力，二靠轉(zhuǎn)移后積極的功能訓(xùn)練。肌力的檢查和功能訓(xùn)練都需要病人的合作和主動(dòng)配合，否則必將影響手術(shù)的效果。因此，手術(shù)應(yīng)在病孩能很好合作時(shí)（一般最少在5歲以后）才能施行?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
一組或一個(gè)肌肉癱瘓后，肌力平衡失調(diào)，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和結(jié)構(gòu)性變化。因此在術(shù)前需詳細(xì)檢查，仔細(xì)分析，進(jìn)行下列必要的準(zhǔn)備：
1.肌肉癱瘓的數(shù)量和程度各不相同，由于癱瘓日期的長(zhǎng)短，重力的影響，使用的多少以及畸形足的負(fù)重，可造成各不相同的畸形。幾乎每一個(gè)病人的畸形都有其特殊性，甚至同一個(gè)肌肉的癱瘓往往可以引起不盡相同的畸形。因此，必須在術(shù)前對(duì)畸形、肌肉的癱瘓情況、未癱肌的肌力進(jìn)行細(xì)致的檢查和透徹的了解，并充分估計(jì)轉(zhuǎn)移后會(huì)不會(huì)發(fā)生新的不平衡，和發(fā)生新的畸形。這樣才能使手術(shù)設(shè)計(jì)符合病人的具體情況，收到預(yù)期的效果。否則，很有可能使原來(lái)的畸形沒(méi)有得到矯正，反而又引起另一種畸形。
2.所有軟組織攣縮性畸形以及骨結(jié)構(gòu)的畸形，必須在腱轉(zhuǎn)移前先予矯正，或在術(shù)前先予矯正。想依賴(lài)肌腱轉(zhuǎn)移后的肌力來(lái)矯正這些畸形是不符合原則的，也是不可能的。只有在畸形被矯正后，轉(zhuǎn)移的肌肉才能保持矯正后的狀況和預(yù)防畸形的復(fù)發(fā)。
3.肌肉癱瘓后，肌力平衡失調(diào)，肢體功能受到一定的影響，以致未癱瘓的肌肉也會(huì)發(fā)生不同程度的萎縮，肌力也相應(yīng)減弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)也有所受限。所以，在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，輔以理療等，使功能盡可能恢復(fù)，肌力達(dá)到4～5級(jí)，以保癥手術(shù)的效果。
4.術(shù)前2日按常規(guī)準(zhǔn)備足夠范圍的皮膚。足部畸形后常在負(fù)重部位發(fā)生胼胝，術(shù)前需用溫水泡腳，使皮膚變軟、清潔，以利手術(shù)?！ ?/p>
麻醉
下肢的手術(shù)：兒童多采用基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉，成人多選用單側(cè)腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手術(shù)：小兒可采用基礎(chǔ)麻醉加臂叢麻醉或全麻，成人用臂叢麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在術(shù)中隨時(shí)觀察肌腱轉(zhuǎn)移后的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，和調(diào)整轉(zhuǎn)移肌腱的松緊程度，以保癥手術(shù)效果?！ ?/p>
手術(shù)基本原則
為保癥肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的成功，手術(shù)的設(shè)計(jì)、操作與術(shù)后應(yīng)注意下列事項(xiàng)：
1.術(shù)中必須嚴(yán)格遵守無(wú)菌原則，以防感染；雖有輕度的感染，也會(huì)引起肌腱周?chē)恼尺B而使手術(shù)失敗。
2.術(shù)中操作必須仔細(xì)輕巧，減輕損傷。肌腱的光滑表層及腱系膜要盡量保留，不要亂夾、亂壓、亂擦，并經(jīng)常用濕紗布包繞保護(hù)以防干燥。這樣才能避免或減少與周?chē)M織粘連。對(duì)肌肉的神經(jīng)、血管供應(yīng)更不能損傷，一般神經(jīng)、血管支均在肌肉的上半部進(jìn)入，因此，在分離肌腹時(shí)，盡量不要超過(guò)該肌腹的中點(diǎn)之上。
3.轉(zhuǎn)移肌腱必須取道直線方向，才能直線牽拉，發(fā)揮其最大效能。因此，應(yīng)盡量分離肌腹，使肌腱能通過(guò)直線隧道到達(dá)新的止點(diǎn)。例如在代股四頭肌手術(shù)，如果腘繩肌腹向上分離不足，轉(zhuǎn)移后，牽拉髕骨的方向?qū)?huì)向后多于向上，肌肉收縮的效能就會(huì)受到影響。
4.轉(zhuǎn)移肌腱經(jīng)過(guò)的隧道必須滑動(dòng)無(wú)阻。為達(dá)到此要求，除肌腱取道直線外，尚需注意隧道的寬敞，如有骨棱或筋膜邊緣的阻礙，應(yīng)予清除。一般多采用被替代腱的腱鞘為隧道，或在皮下脂肪層中另作隧道。前者較后者為好，但后者可以隨意調(diào)整其直線方向，比較靈活，臨床較多采用。
5.轉(zhuǎn)移肌腱必須有一個(gè)牢靠的新止點(diǎn)，才能充分發(fā)揮轉(zhuǎn)移肌的牽拉作用。臨床常用的有2種固定法：
⑴腱至腱固定法：用鄰近的正常肌腱轉(zhuǎn)移縫合到癱瘓的肌腱上，以替代癱瘓肌的功能；或?qū)c瘓肌腱的遠(yuǎn)端縫合到鄰近正常的肌腱上，由其兼管功能圖1。其優(yōu)點(diǎn)是癱瘓肌腱的止點(diǎn)不用更改，肌腱的長(zhǎng)度有保癥；但其缺點(diǎn)是癱瘓肌腱有延展性，日久有可能影響肌肉的收縮效能。因此臨床上僅用于上肢、指、趾等部位。兒童的癱瘓肌腱發(fā)育不好，不宜用此法。腱至腱固定多用穿孔縫合法圖2。
⑵腱至骨固定法：這種固定法比較牢靠，肌力作用直接，止點(diǎn)可以根據(jù)不同的情況任意選擇，臨床多采用，特別適用于下肢。固定方法很多，可以固定在骨膜下；或?qū)⒓‰旃潭ㄔ阼彺植诘?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%B4%A8" title="皮質(zhì)">皮質(zhì)骨上；或?qū)⒓‰齑┻^(guò)骨內(nèi)隧道作腱袢縫合，也可在骨上鑿槽，將肌腱固定在槽內(nèi)；或采用不銹鋼絲抽出縫合法縫合肌腱，即用不銹鋼絲8形縫合腱端（在其近端加抽出鋼絲），從腱端穿出，再穿過(guò)骨孔作皮膚外鈕扣固定圖3。
6.轉(zhuǎn)移肌腱必須保持一定的張力，才能高度發(fā)揮肌肉收縮的效能。肌腱張力過(guò)松必然無(wú)效勞動(dòng)多，不能充分發(fā)揮作用；反之，肌腱張力過(guò)緊容易造成縫線裂開(kāi)，在持久的緊張張力下肌肉反會(huì)無(wú)力。因此，在固定肌腱時(shí)，應(yīng)先將關(guān)節(jié)保持在功能位，然后將肌腱輕輕拉緊縫合。
7.采用的轉(zhuǎn)移肌腱最好與癱瘓肌腱是相似功能的，在肌肉訓(xùn)練時(shí)比較容易；相反功能的肌腱轉(zhuǎn)移，在訓(xùn)練時(shí)期多有不協(xié)調(diào)的動(dòng)作，需要耐心鍛煉。
8.轉(zhuǎn)移肌腱的拉力應(yīng)相當(dāng)于癱瘓肌原有的拉力，才能勝任其新的任務(wù)。如力量不足，應(yīng)另加其他肌腱的轉(zhuǎn)移；或作骨的輔助手術(shù)，如加長(zhǎng)動(dòng)力臂以增強(qiáng)轉(zhuǎn)移肌收縮效率，或限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度，以減少肌肉負(fù)擔(dān)。
9.肌腱轉(zhuǎn)移后應(yīng)即用石膏托固定，保持肌腱在比較松弛的位置，以保癥新止點(diǎn)的愈合。一般，軟組織手術(shù)固定4周，骨手術(shù)需固定6～10周。石膏托需加墊，避免壓迫肌腹而引起萎縮。
10.早期鍛煉可以避免肌肉的萎縮與粘連。術(shù)后應(yīng)即在石膏固定的保護(hù)下練習(xí)肌肉收縮，3周后可每日定時(shí)除去石膏托，在指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的轉(zhuǎn)移肌收縮練習(xí)，但須防止反向的拉長(zhǎng)活動(dòng)，以免轉(zhuǎn)移止點(diǎn)裂開(kāi)。6周后可除去石膏進(jìn)行鍛煉，但仍須限制反向活動(dòng)。在夜間要用石膏托保護(hù)最少2個(gè)月。
轉(zhuǎn)移肌腱的運(yùn)用需要一個(gè)逐步熟悉的練習(xí)過(guò)程，這對(duì)恢復(fù)功能的好壞也是一個(gè)不可忽略的因素。練習(xí)活動(dòng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給以指導(dǎo)。先讓病人練習(xí)健側(cè)肢體與轉(zhuǎn)移肌相對(duì)應(yīng)的肌肉收縮，然后，讓病人同時(shí)練習(xí)兩側(cè)的同一肌肉的活動(dòng)，使病人逐步熟悉該肌的活動(dòng)與產(chǎn)生的動(dòng)作，最后，讓病人單獨(dú)練習(xí)轉(zhuǎn)移肌的活動(dòng)。如不加指導(dǎo)，病人不知道正確鍛煉方法，術(shù)后依然不能發(fā)揮作用，日久將廢用萎縮，影響效果。
11.肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)大多只是一個(gè)暫時(shí)性的矯形手術(shù)。肌腱癱瘓后，雖說(shuō)可通過(guò)鄰近肌腱轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)整，但總的肌力仍然減弱，難以達(dá)到平衡。因此，在病孩長(zhǎng)大后，仍需考慮骨與關(guān)節(jié)的手術(shù)（如骨切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等永久性手術(shù)）來(lái)保癥肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的效果，預(yù)防畸形的發(fā)生與復(fù)發(fā)，所以術(shù)后必須密切隨診。再者，肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后，如過(guò)度牽伸可使該肌逐漸無(wú)力，因此，對(duì)一些病人需加用限制活動(dòng)范圍的輔助手術(shù)。
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