肱骨外髁骨折
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【概述】
在兒童肘部骨折中較常見。實(shí)際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院小兒骨科統(tǒng)計(jì)，1970～1980年兒童肘部損傷共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占總數(shù)的6.7％。男女之比為3.3∶1，左側(cè)多于右側(cè)。最小發(fā)病年齡為1歲，最大發(fā)病年齡統(tǒng)計(jì)到14歲。好發(fā)年齡為4～8歲，占總數(shù)的54％。骨折塊很大的部分由軟骨組成。患者年齡越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實(shí)際骨折塊相當(dāng)大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對骨折塊的大小要給予充分的估計(jì)。對這種骨折處理不當(dāng)，常發(fā)生各種畸形與并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。
【治療措施】
此骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。又是骨骺骨折，骨折線通過骺板。復(fù)位滿意與否，直接影響到關(guān)節(jié)的完整性與骺板處骨橋形成的大小和發(fā)生畸形的程度。因此無論采取何種方法，要求達(dá)到解剖復(fù)位，或近似解剖復(fù)位，以免發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥。各型骨折的治療方法如下。
2.側(cè)方移位型 應(yīng)進(jìn)行閉合復(fù)位。肘伸直內(nèi)翻位，使外側(cè)間隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指將骨折塊推移，如骨折塊向外后方移位時(shí)，拇指將骨塊向前內(nèi)側(cè)推移使之復(fù)位。X線檢查證實(shí)已復(fù)位者，可用長臂后石膏托或夾板固定4～6周，固定時(shí)間依據(jù)復(fù)位后穩(wěn)定情況，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。
此型骨折為不穩(wěn)定骨折。如整復(fù)失敗或復(fù)位后再移位不能復(fù)位時(shí)，應(yīng)切開復(fù)位用2枚克氏針內(nèi)固定。
3.旋轉(zhuǎn)移位型、骨折脫位型 采用閉合復(fù)位。要結(jié)合X線片摸清骨折塊的方位，使肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻、前臂旋后位。用手指先矯正旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，然后推入關(guān)節(jié)內(nèi)使之復(fù)位。伴有側(cè)方或后方肘關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)同時(shí)復(fù)位。或先將骨折塊推向肘后，再矯正旋轉(zhuǎn)后推入關(guān)節(jié)內(nèi)，使之復(fù)位，固定方法及時(shí)間，同側(cè)方移位型。
閉合復(fù)位不成功者，均應(yīng)切開復(fù)位，矯正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。尺可能保留骨折塊上附著的軟組織，以免發(fā)生缺血壞死。用2枚克氏針固定，術(shù)后用石膏托固定4～6周，拔除鋼針，除去外固定，開始活動肘關(guān)節(jié)。
4.陳舊骨折 一般都不主張手術(shù)。北京積水潭醫(yī)院在3個月以內(nèi)，骨折有明顯移位不愈合者，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。只要術(shù)中復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后積極主動功能鍛煉，絕大多數(shù)患者，仍可獲得較好的結(jié)果。即使術(shù)前肘關(guān)節(jié)已僵硬，手術(shù)后也能得到部分功能改善。
5.并發(fā)癥
⑴肘外翻畸形 傷后肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺軟骨板損傷，可導(dǎo)致早期閉合。致使肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育不均衡造成肘外翻，肱骨遠(yuǎn)端呈魚尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術(shù)矯正。
⑵尺神經(jīng)炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對尺神經(jīng)的撞擊，均可導(dǎo)致尺神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早將尺神經(jīng)前移，以免發(fā)生麻痹。
肱骨外髁骨折的藥物治療
初期
【方藥】
1．主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)
處方：當(dāng)歸12克，赤芍9克，紫荊藤9克，川芎6克，乳香6克，沒藥6克，落得打6克，蘇木5克，紅花5克，陳皮5克，三七3克。水煎服，每日劑。
2．外用方消腫止痛膏(廣東中醫(yī)學(xué)院《外傷科學(xué)》)
處方：姜黃、羌活、干姜、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細(xì)末，用凡士林調(diào)成60％軟膏，外敷患處。
中期
【治法】 接骨續(xù)損，和營生新。
【方藥】
主方肢傷二方(廣東中醫(yī)學(xué)院《外傷科學(xué)》)
處方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，續(xù)斷12克，威靈仙12克，骨碎補(bǔ)12克，五加皮12克。水煎服，每日劑。
后期
【治法】 補(bǔ)肝腎，壯筋骨。
【方藥】
1．主方補(bǔ)骨方(廣東省中醫(yī)院《四肢骨折和脫臼治療圖解》)
處方：當(dāng)歸10克，熟地黃10克，續(xù)斷8克，菟絲子10克，黃芪10克，骨碎補(bǔ)6克，土鱉蟲4克，陳皮4克。水煎服，每日l劑。
處方：防風(fēng)3克，荊芥3克，川芎3克，甘草3克，當(dāng)歸6克，蒼術(shù)10克，牡丹皮10克，苦參15克，黃柏6克。煎水熏洗患處，每日劑。
肱骨外髁骨折的練功活動有移位骨折在復(fù)位后1周內(nèi)，可作手指輕微活動，不宜作強(qiáng)力前臂旋轉(zhuǎn)、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動，以免使前臂伸肌群或旋后肌緊張，牽拉骨折塊而發(fā)生再移位。1周后，逐漸增加指、掌、腕關(guān)節(jié)的活動范圍。解除夾板固定后，可開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)和腕、手的活動功能鍛煉。
【發(fā)病機(jī)理】
傷因基本上與肱骨髁上骨折相同。多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童撞倒時(shí)手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發(fā)生骨折。同時(shí)多合并肘外翻應(yīng)力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內(nèi)達(dá)滑車橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉，而產(chǎn)生不同的類型。
一般分為3型。北京積水潭醫(yī)院根據(jù)病理變化分為4型。
Ⅰ型：無移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見到干骺端有骨折線。
Ⅱ型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。
Ⅲ型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達(dá)90°～180°。在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無變化。
Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。
此型骨折并不少見。Hardacre報(bào)告46例移位型骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴(yán)重，治療較其他三型困難，預(yù)后亦較其他三型差。故北京積水潭醫(yī)院將此類骨折稱為骨折脫位型，以引起重視。
［影像學(xué)表現(xiàn)］
兒童的肱骨外髁骨骺骨折X線上可見肱骨外髁骨骺或骨骺的骨折部分與肱骨遠(yuǎn)端分離明顯，往往連同從干骺端撕脫的小骨片一起向外有反轉(zhuǎn)變位。這是由于附著在外髁的伸肌健的牽拉所致。部分患者同時(shí)合并有尺骨鷹嘴骨折。
外側(cè)腫脹，并逐漸擴(kuò)散，可以整個關(guān)節(jié)。骨折脫位型腫脹最嚴(yán)重。肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑，逐漸擴(kuò)散可達(dá)腕部。傷后2～3天皮膚出現(xiàn)水泡。肘外側(cè)明顯壓痛，甚至可發(fā)生肱骨下端周圍壓痛。移位型骨折，可能觸到骨擦音及活動骨塊。可發(fā)生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點(diǎn)關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)活動喪失。被動活動時(shí)疼痛加重，旋轉(zhuǎn)功能一般不受限。
X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過化骨核的1/2，或不通過小頭化骨核，而通過肱骨小頭與滑車間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側(cè)移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側(cè)或尺側(cè)移位，側(cè)位片顯示可向后側(cè)移位，偶可見向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現(xiàn)為多種多樣，在同一骨折類型中表現(xiàn)也常不一。
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