胸外科學/肺大泡

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胸外科學

肺部疾病
- 肺癌
- 肺膿腫
- 支氣管擴張
- 肺包蟲囊腫
- 肺大泡

一、病因及病理

肺大泡一般繼發于細小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺氣腫和肺結核，臨床上最常與肺氣腫并存。因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，因之肺泡內壓力增高。在正常情況下，肺泡間有側支呼吸，雖有支氣管部分阻塞，肺泡內壓力不致過高。但在炎癥狀態下，肺組織也有損壞，肺泡間的側支呼吸消失，肺泡間隔逐漸因泡內壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡。

肺大泡繼發于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發的也有多發的。繼發于肺結核的則多為單發，亦無明顯之肺氣腫同時存在。繼發于肺氣腫者，常為多發，除大泡之外，常伴有多數小泡。肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成，也可能僅為纖維性膜。大泡不斷擴大，可占居一側胸腔，壓迫鄰近肺組織，甚至將縱隔推向對側，形如張力氣胸。如果肺泡內壓力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即為胸膜所組成，這樣形成的大泡稱之為胸膜下大泡。另有一些大泡容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床上稱之為肺小泡，?？膳c巨大的大泡并存。無論大泡小泡，如有破裂，則產生所謂的自發性氣胸。

二、癥狀及診斷

肺大泡如為單發且張力不大，則其臨床癥狀可能并不顯著。但如同時有廣泛肺氣腫或為多發大泡，則常咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。巨大的肺大泡，泡內張力較高，則多有不同程度的呼吸困難，有的病人因而失去勞動力，甚至行動亦受到限制。嚴重肺氣腫并發肺大泡，則能促使肺原性心臟病的發生，或是加重肺原性心臟病的發展。

于并發自發性氣胸時，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴重張力氣胸的病例，呼吸困難相應加重，并可出現紫紺。

肺大泡的診斷，主要有賴于X線檢查，但并不可忽視病史、癥狀和體征。有長期慢性咳嗽病史或有支氣管哮喘病史者，有明顯氣短或呼吸困難時，應考慮有肺大泡的存在，而應作進一步檢查。小兒肺炎后突然出現明顯呼吸困難者，應考慮有可能產生肺大泡。檢查時肺大泡區或患側叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。X線檢查發現肺部過度透光，見有薄壁巨大的空腔，占居一個肺段或一個肺葉，甚至整側胸腔，內無肺紋理或僅在肺門部有些條索狀影。有的為單發，有的為多發，有的在雙側發生。肺大泡常需與自發氣胸作鑒別診斷。若同時存在肺氣腫，則有肺氣腫的X線表現，如整個肺組織透光度普遍增大，膈肌明顯下移等征象。

三、治療

對于較局限的肺大泡，病人如無明顯癥狀，不必急于考慮外科治療，可隨診觀察，有的病人可因小支氣管阻塞消除，肺大泡也可隨之消失。小兒肺炎后所產生的肺大泡，在肺炎治愈后也多可自行消失，這類肺大泡一般不需要手術治療。

肺大泡已較長期存在，而又明顯影響呼吸功能者，應行外科手術治療。肺氣腫產生的肺大泡，自行消失的可能性較小，肺大泡對肺的壓迫更能加重病人的負擔，因此應當早行外科手術將大泡切除，以解除對肺組織的壓迫，從而改善呼吸功能。同時存在著肺原性心臟病的患者，亦非手術禁忌癥，我院曾有三例肺大泡病人，同時有肺原性心臟病，經外科手術切除肺大泡后，心力衰竭很快好轉，呼吸功能亦得到明顯改善。

肺大泡外科治療的原則，是既要解除大泡的壓力，又要盡可能保存有功能的肺組織，不可輕易進行肺切除術。常用的手術方法如下：

（一）大泡切除術：若肺組織無其它病變，應采用單純大泡切除。先將大泡切開，由麻醉師作氣管內加壓使肺充分膨脹，明確病變的范圍，將大泡壁切除，但適當保留一部分邊緣，以備縫合泡腔之后，用以包蓋縫合口。胸腔內為過度擴大及融合的肺泡，可見彌漫的肺泡漏氣，若有小支氣管的漏氣，用細絲線加以縫合，再用細絲線或細腸線從腔底開始將腔壁對攏縫合，然后利用已保留的泡壁邊緣覆蓋肺表面，并用絲線嚴密縫合，以防止小支氣管漏氣。如同時有小泡存在，則可于其基底部用絲線加以結扎或縫合。

（二）肺葉切除：若大泡所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變，留之無益，則應作肺葉切除。

在大泡切除后，目前多主張于胸膜腔內撒入滑石粉，以產生胸膜粘連，預防術后自發性氣胸，并可促進胸膜側支循環的形成，后者可能有助于加強肺組織的營養。