遠程醫學
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遠程醫學（Telemedicine）從廣義上講是使用遠程通信技術和計算機多媒體技術提供醫學信息和服務。它包括遠程診斷、遠程會診及護理、遠程教育、遠程醫學信息服務等所有醫學活動。從狹義上講，是指遠程醫療，包括遠程影像學、遠程診斷及會診、遠程護理等醫療活動。國外這一領域的發展已有近40年的歷史，在我國僅有幾年的時間。上一世紀50年代末，美國學者Wittson首先將雙向電視系統用于醫療；同年，Jutra等人創立了遠程放射醫學。此后，美國相繼不斷有人利用通訊和電子技術進行醫學活動，并出現了Telemedicine這一詞匯，現在國內專家統一將其譯為“遠程醫學”。美國未來學家阿爾文.托夫功多年以前曾經預言：“未來醫療活動中，醫生將面對計算機，根據屏幕顯示的從遠方傳來的病人的各種信息對病人進行診斷和治療”，這種局面已經到來。預計全球遠程醫學將在今后不太長時間里，取得更大進展。
遠程醫學的發展史
.第一代遠程醫學
在早期的遠程醫學活動中，美國國家宇航局（NASA）充當了重要角色。上一世紀60年代初，人類開始了太空飛行。為調查失重狀態下宇航員的健康及生理狀況，提供了技術及資金，在亞利桑那州建立了遠程醫學試驗臺，為太空中的宇航員以及亞利桑那州Papago印第安人居住區提供遠程醫療服務，其通信手段是衛星和微波技術，傳遞包括心電圖和X光片在內的醫學信息。1964年，美國國家精神衛生研究所提供48萬美元，支持Nebraska心理研究所與112英里外一家州立精神病醫院之間通過雙向閉路微波電視進行遠程心理咨詢。1967年麻省總醫院與波士頓logan國際機場醫學中心通過雙向視聽系統為機場的工作人員及乘客提供醫療服務。美國阿拉斯加州是美國偏遠地區，地廣人稀，許多地區沒有醫生，為提高州內醫療服務水平，1972--1975年該州利用空中AST-1衛星，使州內其他地區通過衛星地面接收裝置，直接獲得州立醫院的醫療服務。參與這項工作的期坦福大學通訊研究所的專家認為，衛星系統可為處于任何地域的人群提供有效的醫療服務。其他早期的遠程醫學活動還有1974年NASA與休斯頓SCI系統的遠程醫療會診試驗。除了美國，加拿大于1977年的太空計劃中通過NEWFOUNDLAND紀念大學實施了西北遠程教育和醫療活動；1984年大利亞開展了西北遠程醫學計劃。
60年代初到80年代中期的遠程醫學活動被美國人視為第一代遠程醫學。這一階段的遠程醫學發展較緩慢。從客觀上分析，當時的信息技術還不夠發達，信息高速公路正處于新生階段，信息傳送量極為有限，遠程醫學受到了通信條件的制約。
.第二代遠程醫學
自80年代后期，隨著現代通信技術水平的不斷提高，一大批有價值的項目相繼啟動，它代表了第二代遠程醫學，其聲勢和影響遠遠超過了第一代技術。從Medline中所收錄的文獻數量看，1988--1997年的10年間，遠程醫學方面的文獻數量呈幾何級數增長。在遠程醫學系統的實施過程中，美國和西歐國家發展速度最快，聯系方式多是通過衛星和綜合業務數據網（ISDN），在遠程咨詢、遠程會診、醫學圖像的遠距離傳輸、遠程會議和軍事醫學方面取得了較大進展。
1988年國提出遠程醫學系統應作為一個開放的分布式系統的概念，即從廣義上講，遠程醫學應包括現代信息技術，特別是雙向視聽通信技術、計算機及遙感技術，向遠方病人傳送醫學服務或醫生之間的信息交流。同時美國學者還對遠程醫學系統的概念作了如下定義:遠程醫學系統是指一個整體，它通過通信和計算機技術給特定人群提供醫學服務。這一系統包括遠程診斷、信息服務、遠程教育等多種功能，它是以計算機和網絡通信為基礎，針對醫學資料（包括數據、文本、圖片和聲像資料）的多媒體技術，進行遠距離視頻、音頻信息傳輸、存儲、查詢及顯示。喬治亞州教育醫學系統（CSAMS）是目前世界上規模最大、覆蓋面最廣的遠程教育和醫學網絡，可進行有線、無線和衛星通信活動，遠程醫學網是其中的一部分。喬治亞州醫學院遠程醫學中心于1991年成立，到1995年該州遠程醫學系統已包括2個級醫學中心、9個綜合性二級醫學中心和41個遠端站點；州內的鄉村醫院、診所可與大的醫學中心相聯系，使病人不必遠離家鄉，只要通過雙向交互式聲像通道，就可接受專門治療。
美國的遠程醫學雖然起步早，但其司法制度曾一度阻礙了遠程醫學的全面開展。所謂遠程僅限于某一州內，因為美國要求行醫需取得所在州的行醫執照，跨州行醫涉及到法律問題。德克薩斯州的跨州行醫就曾引起國內的爭論。現在這種法規政策有所改善。而在軍隊，這種情況就不存在。
1991年，美軍在海灣戰爭中成功運用了遠程醫學技術。1992年，美軍醫科大學召開了第七界軍事醫學大會，會議深入討論了現代軍事醫學所面臨的問題，特別討論了遠程醫學在現代軍事醫學中的作用。1993年3月在索馬里維和行動中，美軍對全球遠程醫學活動進行了嘗試，初步確定了前線部隊遠程醫學系統的基本組成，即包括空中衛星、一臺高分辨力數字相機、一臺便攜電腦及附加軟件、可移動的全球衛星接收裝置。整個維和行動中，美軍共向后方傳送了74份病歷、248份醫學圖像，其中多數資料具有診斷意義，減少了不必要的傷員后送，提高了衛勤保障能力。美軍還在波黑等軍事行動中成功實施了遠程醫療。多所美軍醫院參與了遠程醫療活動，如華特里德（Wa1ter Reed）陸軍醫學中心，從1993年2月到1996年2月的3年間，共進行了24O例海外遠程會診，范圍包括：索馬里、克羅地亞、波黑、德國、海地、象牙海岸、埃及、巴拿馬、科威特、意大利、肯尼亞、維京島。為實現建設信息化軍隊的目標，1994年，美國國防部建立了遠程醫學試驗臺（DoD Te1emedicine Testbed），啟動了多種遠程醫學項目，其目標是實現數字化技術在醫學中的應用，將遠程醫學納入軍隊醫學服務系統（MHSS），此外根據工作需要，還成立了醫學管理技術辦公室（MTAMO）負責具體實施。
遠程醫學在歐洲及歐盟組織了3個生物醫學工程實驗室、10個大公司、20個病理學實驗室和120個終端用戶參加的大規模遠程醫療系統推廣實驗，推動了遠程醫學的普及。1990年，南美國家僅有四個遠程醫學工程，利用IATV給病人服務；1994年即增加到50個IATV中心。澳大利亞、南非、日本、香港等國家和地區也相繼開展了各種形式的遠程醫學活動。1988年12月，前蘇聯亞美尼亞共和國發生強烈地震，在美蘇太空生理聯合工作組的支持下，美國國家宇航局首次進行了國際間遠程醫療，使亞美尼亞的一家醫院與美國四家醫院聯通會診。不久這套系統在俄羅斯Ufa的一次火車事故中再次得到應用。這表明：遠程醫學能夠跨越國際間政治、文化、社會以及經濟的界限。
一項數據表明，1993年，美國和加拿大約有2250例病人通過遠程醫學系統就診，其中1000人是由得克薩斯州的定點醫生進行的僅3-5分鐘的腎透析會診；其余病種的平均會診時間約35分鐘。僅1994年前半年，美國就約有500人次向醫師進行心理咨詢。
美國的遠程醫學工程擁有專款，部分是由各州和聯邦資金委員會提供。1994年的財政年度中，至少有13個不同的聯邦撥款計劃為遠程醫學撥款8500萬美元，僅佐治亞州就撥款800萬元，用以建立6個地區的遠程醫學網絡。
遠程醫學的發展現狀
.澳大利亞
澳大利亞國土遼闊、人口分布極不均衡，是遠程醫學應用得比較廣的國家。遠程放射學、遠程病理學、遠程精神病學、遠程皮膚學及遠程醫學教育等發展得很快。很多設施都在州一級的地方醫院或診所，并由州政府資助。他們還有私立的遠程放射學網絡，絕大部分采用ISDN線路。在西奧和昆士蘭州，有衛星方式的繼續醫學教育。他們研究的領域涵蓋生物醫學圖像、計算機輔助外科手術計劃等，同時澳大利亞也非常重視在保健網絡和遠程醫療中的教學研究。
.美國
美國國家航空航天局在美國遠程醫療的最初發展中扮演了重要角色。國家航空航天局的工作開始于20世紀60年代，人們需要監測宇航員的各項生理指數，以了解他們的身體健康狀況,并提供可能的遠程醫療服務。通信衛星方面的研究成果，大大推動了遠程醫療和醫療設備的發展。
到60年代中后期,美國又開始研究在電話線上傳輸診斷及臨床數據信息的可行性。70年代，美國國家健康服務研究中心，開始資助遠程醫療方面的研究。
自90年代以來，美國的遠程醫療網絡已經發展到三十多個。在美國喬治亞州，有覆蓋全州的遠程醫療網絡。而德魯大學，則成功地完成了遠程放射學的演示程序。遠程眼科醫療在美國也得到普遍的應用。
.歐洲
遠程醫療在歐洲應用得不十分廣泛,并且沒有統一應用標準。他們主要采用ISDN線路進行遠程通信，傳輸率可達384kbps。在瑞典，有用于臨床醫療會議的視頻會議系統，約有40家醫院、25個主要健康護理中心使用了遠程醫療系統。在瑞士和德國開展了傳輸靜態圖像的三點遠程冷凍切片醫療服務。在法國，有32個醫療實驗室相互連接并用于專家咨詢。西班牙也建成了連接歐洲大陸的靜態圖像傳輸系統。意大利INRCA學院的遠程教育項目已經在意大利不同地方的中小型醫院運行。英國中央Cheshire 醫院，建立了未成年人外傷醫療部門與意外緊急事故處理中心的遠程醫療連接。該項目開始于1997年1月，與英國電信進行了合作，通過ISDN，由基于PC的視頻會議系統，進行遠程醫療服務，主要支持護士實習和進行遠程患者護理咨詢。蘇格蘭和北愛爾蘭也都在進行遠程醫療方面的研究和實踐。
.日本
日本的遠程醫療服務有一定的進展。據新醫療雜志1988年統計，全日本有幾十家醫院，在一般醫用圖像、眼科領域甚至為家庭開展了遠程醫療服務，例如東京大學病院、國立循環器病院、九州大學醫學部等等。它們一般采用ISDN方式，帶寬為64K～384K不等。日本的NTT公司，一直熱衷于遠程醫療服務,它還投資中國，與中國的中醫研究院建立了遠程醫療聯系。由日本通產省援助的遠程醫療系統，通過衛星通信，實現了與協和、遼寧省金秋醫院、天津市第一中心醫院之間的遠程醫療。
我國遠程醫學的開展及現狀
廣州遠洋航運公司自1986年對遠洋貨輪船員急癥患者進行了電報跨海會診，有人認為這是我國最早的遠程醫學活動。伴隨計算機及通信技術的發展，我國現代意義的遠程醫學活動開始于80年代。1988年解放軍總醫院通過衛星與德國一家醫院進行了神經外科遠程病例討論。1994年上海醫科大學華山醫院開展，并于同年9月與上海交通大學用電話線進行了會診演示。1995年上海教育科研網、上海醫大遠程會診項目啟動，并成立了遠程醫療會診研究室。該系統在網絡上運行，具有較強的逼真的交互動態圖像。1995年3月，山東姑娘楊曉霞因手臂不明原因腐爛，來北京求醫。會診醫生遇到困難，通過Internet向國際社會求援，很快200余條信息從世界各地傳到北京，病因最終被確診為一種噬肌肉的病菌，有效地縮短了病程。同年4月10日，一封緊急求助（SOS）的電子郵件通過Internet從北京大學發往全球，希望挽救一位患有非常嚴重而又不明病因的年青女大學生的生命。10日內,收到來自世界各地的E-mail近1000封，相當多的意見認為是重金屬中毒，并被以后的臨床檢驗所證實（鉈中毒）。這兩例遠程會診，在國內引起巨大反響，并使更多的中國人從此認識了Internet和遠程醫療。1996年10月上海華山醫院開通了衛星遠程會診。1997年11月上海醫大兒童醫院利用ISDN與香港大學瑪麗醫院進行了疑難病的討論。
在衛生部直接領導和有關部委的支持下，中國金衛醫療網絡即衛生部衛生衛星專網于1997年7月正式開通。金衛醫療網絡全國網絡管理中心在北京成立并投入運營。經過驗收合格并投入正式運營的網站包括：中國醫學科學院北京協和醫院、中國醫學科學院阜外心血管病醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、北京醫科大學第一醫院、北京醫科大學第三醫院、北京同仁醫院、上海醫科大學中山醫院、上海醫科大學華山醫院、上海醫科大學腫瘤醫院、上海醫科大學婦產醫院、上海醫科大學眼耳鼻喉科醫院、上海醫科大學兒科醫院、上海市第一人民醫院、廣州醫學院附屬第一醫院、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、福建省立醫院、海南省人民醫院、江西省人民醫院、河北省人民醫院、大連市中心醫院、貴陽市第三人民醫院、山東省榮成市醫院、山西介休鐵路醫院等全國二十多個省市的數十家醫院。網絡開通以來，已經為數百例各地疑難急重癥患者進行了遠程、異地、實時、動態電視直播會診，成功地進行大型國際會議全程轉播、組織國內外專題講座、學術交流和手術觀摩數十次。極大地促進了我國遠程醫學事業的發展。標志著我國醫療衛生信息化事業跨入了世界先進水平。
根據國家衛生信息化的總體規劃,解放軍總后勤部衛生部提出了軍隊衛生系統信息化建設“三大工程”，并分別被列為國家“金衛工程”軍字1、2、3號工程，其中軍字2號工程即為建設全軍醫藥衛生信息網絡和遠程醫療會診系統。“三大工程”目前已取得階段性成果，有力推動了軍隊衛生工作的現代化進程。1995年底，北京國防科工委514醫院利用衛星系統與美國開通的跨越太平洋的脊柱外科進行了遠程病例討論；1996年5月解放軍總醫院通過電子郵件方式與濟南軍區150醫院進行了遠程醫療會珍，并于1997年8月正式成立了“遠程醫學中心”，開展以電子郵件、可視電話、ISDN為主要技術手段的各種形式的遠程醫學活動；1996年8月南京軍區總醫院成立了遠程醫學會診中心，經過1年的努力，現已建成“1個中心、4個工作站、30多個會診終端站”。該中心于1996年8月至1997年季度，為老紅軍和邊遠地區的軍人以及地方病人遠程會診90多人次。空軍總醫院也利用可視電話系統開展了遠程病理會診服務。
1997年9月，中國醫學基金會成立了國際醫學中國互聯網委員會（IMNC）。該組織準備經過十年三個階段即：電話線階段；DDN、光纜、ISDN通訊聯網階段；衛星通訊階段，逐步在我國開展醫學信息及遠程醫療工作，目前已開展了可視電話系統的遠程醫療。
我國是一個幅員廣闊的國家，醫療水平有明顯的區域性差別，特別是廣大農村和邊遠地區，因此遠程醫學在我國更有發展的必要。盡管我國的遠程醫學已取得了初步的成果，應看到我國的遠程醫學起步較晚，距離發達國家的水平還有很大差距，在技術、政策、法規、實際應用方面還需不斷完善；在提高國民對遠程醫學的認識方面也還有待努力。
遠程醫學網建設
遠程醫學網的建設是遠程醫療的前提，遠程醫學網從技術上說，主要解決兩個問題：在遠程醫學網上進行多點會議，以便進行遠程教學和多方會診; 能夠將醫學信息通過遠程醫學網，進行高保真的傳送，以便醫學資源共享和進行遠程會診。
電視會議系統是解決遠程教學和多方會診的有效途徑。電視會議系統也叫視聽多媒體通信系統，包括可視電話和視訊會議兩種應用系統。可視電話泛指在通信網中任何兩個用戶之間具有聲、像、數據的多媒體通信業務。由于受線路帶寬和通信網（PSTN）基本交換率（64kb/s時隙）的限制，傳統的可視電話通常指在用戶電話線（模擬或數字）帶寬內的低速窄帶多媒體通信。
視訊會議系統通常指一種專門的多媒體通信業務。和可視電話不同，視訊會議系統具有專門的通信系統、通信協議和多點控制交互協議。建立一個視訊會議系統除了要具有專用的通信網絡支持視訊會議多媒體通信的傳輸外，還要配備專門的通信節點交換設備即多點控制器（MCU）及相應的會議電視編碼終端。視訊會議系統按設備配置可分為：
1. 會議室視訊會議系統 配置的設備質量高，視頻效果好，但設備價格相對高一些。
2. 桌面會議系統 它是把視訊會議系統的硬件，主要是視頻編、解碼卡和通信接口集成到PC中，構成桌面會議系統。桌面會議設備的價格相對較便宜，根據所使用的通信網絡帶寬的不同視頻質量有所不同，但一般在專業以下水平，能基本滿足人們的需求。
為了將醫學信息通過遠程醫學網進行高保真的傳送，我們可以采用的方案有：基于PSTN（電話線）的會診系統、基于ISDN線路的會診系統、基于幀中繼（Frame Relay）的會診系統等等。
為了醫學資源的共享和進行遠程會診，在有條件的地方，應該將醫院的PACS系統與遠程醫學網聯系起來，以直接獲得患者的各種醫學影像資料及病例檔案，一方面供遠程會診使用; 另一方面，多家醫院可以合作建立中國自己的各種影像庫，以作為遠程教學和研究的寶貴資料。
遠程醫學的未來
遠程醫學是我國近十年來蓬勃發展起來的邊緣科學，它與醫學、信息科學、醫學生物工程學、計算機、網絡與通信等密切相關，并受到網絡通信環境的制約，尤其是通信經濟條件的制約。因此，一方面要從技術角度加以突破，要大力發展帶有標準網絡接口的新型數字化醫療檢測設備，以代替國外昂貴的設備；另一方面，希望政府有政策傾斜，因為遠程醫學事業還是一個益事業，它與人民群眾的生活尤其是西部及邊遠地區人民的生活，有著密切聯系，具有廣闊的發展前景。
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