Luque手術(shù)
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Luque手術(shù)
Luque手術(shù)是用2支L形鋼棒，利用通過(guò)椎板下的鋼絲固定在兩側(cè)椎板上，起到固定和矯正畸形的作用。它的優(yōu)點(diǎn)是固定結(jié)實(shí)，矯正畸形可靠；但穿過(guò)椎板下的鋼絲有可能損傷脊髓。對(duì)嚴(yán)重的側(cè)凸畸形單純Luque手術(shù)的矯正效果不很理想；但對(duì)輕度側(cè)凸合并后凸或前凸畸形的矯正效果很好。目前，Luque手術(shù)尚應(yīng)用于脊柱骨折、脫位的復(fù)位和內(nèi)固定，脊椎腫瘤術(shù)后內(nèi)固定等。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.骨骼發(fā)育期間，脊柱側(cè)凸Cobb角大于40°，并繼續(xù)發(fā)展者須手術(shù)矯正；年齡小于12歲者僅作器械矯正手術(shù)，不作融合，隔6～12個(gè)月手術(shù)調(diào)正一次，直正可以融合時(shí)為止。
2.脊柱發(fā)育停止后，側(cè)凸繼續(xù)發(fā)展，或疼痛嚴(yán)重，或心、肺功能受影響者應(yīng)手術(shù)矯正。
3.胸廓嚴(yán)重畸形，影響生活與外形，病人要求手術(shù)矯形者。
內(nèi)固定的選擇
1.胸段脊柱側(cè)凸首選Harrington手術(shù)。旋轉(zhuǎn)度大者，可選C-D手術(shù)，合并后凸或前凸畸形者，適用Luque手術(shù)，側(cè)凸畸形嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)用Harrington和Luque手術(shù)。
2.胸腰段及腰段脊柱側(cè)凸畸形用Harrington手術(shù)或Luque手術(shù)；合并重度旋轉(zhuǎn)畸形者可選用Dwyer Zielke手術(shù)或C-D手術(shù)。
3.年齡大、側(cè)凸程度重、椎體楔形改變重和僵硬度大者（＞80%）應(yīng)先作前路椎體松解術(shù)和顱盆環(huán)牽引術(shù)，然后選用上述手術(shù)。
4.神經(jīng)肌肉源性的側(cè)凸癥，選擇長(zhǎng)Luque棒鋼絲固定最佳。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.常規(guī)攝立位和牽引位的正、側(cè)位X線片，測(cè)定Cobb角，旋轉(zhuǎn)度和僵硬度，作為手術(shù)方式的選擇依據(jù)。根據(jù)側(cè)凸范圍設(shè)計(jì)內(nèi)固定和融合的范圍。有嚴(yán)重脊柱旋轉(zhuǎn)畸形者，應(yīng)攝去旋轉(zhuǎn)位X線片，以便清晰顯示椎體的真實(shí)影象。
2.常規(guī)測(cè)定肺活量、心電圖檢查，了解心、肺功能。對(duì)肺活量有明顯降低者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行訓(xùn)練，并作血氧測(cè)定，直至符合手術(shù)安全要求的程度。
3.作全面細(xì)致的體格檢查，包括皮膚色素沉著、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肝、腎功能等。對(duì)先天性脊柱側(cè)凸病人應(yīng)作脊髓造影檢查，除外脊髓畸形。
4.對(duì)較嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，術(shù)前應(yīng)盡量松解軟組織攣縮，可提前2～3周用枕頦帶配合骨盆帶（或滑動(dòng)床）牽引，或用顱盆環(huán)支撐架牽引，以提高手術(shù)矯正效果。
5.提前1～2周訓(xùn)練病人在術(shù)中麻醉喚醒中主動(dòng)活動(dòng)手指和足趾。
6.皮膚準(zhǔn)備3日，范圍要充分。術(shù)前3日應(yīng)用抗生素。備血1000～2000ml。手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。并聯(lián)系術(shù)中攝X線片。
7.術(shù)前常規(guī)攝全身背面、側(cè)面和彎腰相，測(cè)身高、胸廓后隆高度等，紀(jì)錄備作術(shù)后對(duì)比。
8.術(shù)前選擇相應(yīng)的內(nèi)固定物，包括Harrington棒，Luque棒及鋼絲或其他。
麻醉
1.由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣，應(yīng)采用全麻氣管內(nèi)吸入、靜脈復(fù)合麻醉。
2.為避免術(shù)中過(guò)度矯正引起的脊髓牽拉損傷而發(fā)生截癱，在牽引告一段落時(shí)，應(yīng)減少麻醉深度，恢復(fù)到無(wú)痛半清醒朦朧狀態(tài)，以喚醒病人讓其主動(dòng)活動(dòng)足趾，作為術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)，稱為喚醒麻醉。也可在術(shù)中牽引過(guò)程中應(yīng)用更為可靠的脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)。
3.手術(shù)切口長(zhǎng)，時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，為減少出血，對(duì)腎功好的年輕病人，在術(shù)中出血多的階段可用控制性低血壓麻醉。
手術(shù)步驟
1.體位、切口、顯露、定位 同Harrington手術(shù)。
2.椎板間隙開(kāi)窗 將需要固定的范圍內(nèi)的椎板顯露和清理后，切除所有棘上和棘間韌帶。腰椎棘突間距寬，毋需切除棘突；但胸椎棘突傾斜并覆蓋下一椎板，故應(yīng)切去部分棘突下部，才能顯露椎板間隙和黃韌帶。用棘突撐開(kāi)鉗撐開(kāi)上、下棘突以擴(kuò)大椎板間隙的顯露。先于最低位的椎板間隙中線上用髓核鉗咬除3～5mm寬的黃韌帶開(kāi)窗，即可見(jiàn)到其下的硬膜外脂肪層。用硬膜剝離器緊貼上、下椎板下分離，用小型椎板咬骨鉗將上椎板下部?jī)?nèi)面的黃韌帶附著部清除，隨即用腦棉覆蓋保護(hù)。然后由下而上同樣處理原發(fā)彎的所有椎板間隙。
3.穿過(guò)椎板下鋼絲 將術(shù)前準(zhǔn)備好的雙股彎成弧形頭端有小圓圈的鋼絲（長(zhǎng)約15cm、ψ0.8～1.2mm），根據(jù)椎板縱長(zhǎng)、脊椎部位進(jìn)行調(diào)正：弧形的長(zhǎng)度等于椎板的縱長(zhǎng)，腰椎用鋼絲的弧形相似于半圓，而胸椎椎板內(nèi)面較直，弧形只需1/4圓即可。先于最低位的椎板間隙小窗伸入鋼絲沿椎板內(nèi)面滑行，至上一椎板間隙露出后，用勾鋼絲器勾住鋼絲露出端的圓圈內(nèi)，緊緊向上提出，到鋼絲長(zhǎng)度一半，將雙股鋼絲的反折頭剪開(kāi)，分成左右2個(gè)單股鋼絲，臨時(shí)將之交叉分置兩邊待用6-25 ⑵。如是由下而上，所有椎板均穿好鋼絲，分列左右備用。
4.Luque棒準(zhǔn)備 根據(jù)原發(fā)彎的長(zhǎng)度外加上、下各一椎板的長(zhǎng)度之和選用Luque棒，過(guò)長(zhǎng)時(shí)可用鋼棒剪剪除一段。然后，按設(shè)計(jì)在矯正后脊柱的側(cè)凸和后凸的弧度將Luque棒用折彎器折彎。繼之，在需固定的脊柱兩端最遠(yuǎn)的棘突根部打一隧道使Luque棒直角端能通過(guò)，或在棘間韌帶上打孔穿過(guò)。
5.植骨融合 用骨鑿將椎板鑿毛，切除關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)軟骨，嵌入小骨塊，然后將取自肋骨或髂骨的植骨剪成細(xì)條，鋪在椎板上（見(jiàn)Harrington手術(shù)），先放一薄層，待Luque棒矯正畸形并內(nèi)固定后，再在棒的兩旁填滿植骨條。
6.固定Luque棒，矯正畸形 將凹側(cè)Luque棒短頭插入預(yù)先準(zhǔn)備好的下端椎棘突基底孔中，棒置在凹側(cè)的每節(jié)椎板鋼絲間，暫時(shí)擰住鋼絲固定Luque棒；同樣將凸側(cè)Luque棒短頭插入上端棘突孔，用凸側(cè)鋼絲將棒暫時(shí)固定。兩根鋼棒形成一個(gè)長(zhǎng)方形夾架。兩棒的交界處應(yīng)將短頭置在長(zhǎng)頭的深面，并用鋼絲套住固定，以免短頭旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)。然后，用緊絲器逐一慢慢擰緊所有鋼絲，脊柱側(cè)凸或后凸畸形隨之逐漸矯正，直至全部擰緊時(shí)，畸形即可被矯正到術(shù)前預(yù)計(jì)的極限度。喚醒試驗(yàn)手、足活動(dòng)俱佳后，即可結(jié)束矯正。如有SEP監(jiān)視當(dāng)更為安全。將鋼絲的末端剪去，留1.5cm長(zhǎng)度，折彎緊貼壓住植骨條。最后將植骨條鋪在鋼棒的兩側(cè)，以加強(qiáng)植骨融合。
7.縫合 徹底止血，用1∶1000新潔爾滅溶液浸泡5分鐘，沖洗干凈，放置負(fù)壓引流管，自側(cè)方另戳小切口引出。最后分層縫合。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.Luque手術(shù)的關(guān)鍵是在椎板下安全穿過(guò)鋼絲，勿損傷硬膜和脊髓。為此，操作者必須了解胸、腰椎椎板內(nèi)面的弧度特點(diǎn)，制成不同長(zhǎng)度和弧度的鋼絲，掌握正確的操作方法，一定在椎板下的中線穿越，該處的硬膜外間隙最寬，穿過(guò)鋼絲最安全。
2.Luque棒過(guò)直時(shí)擰緊鋼絲，脊柱畸形矯正過(guò)度同樣會(huì)損傷脊髓。故Luque棒必須彎成預(yù)期極限矯正時(shí)的弧度，然后按此弧度擰緊鋼絲才能保癥安全。但也不能過(guò)度折彎而影響矯正度數(shù)。
3.胸腰段或腰段活動(dòng)度較大，故Luque棒下段處于該區(qū)時(shí)，應(yīng)用雙股鋼絲固定，在術(shù)后還須避免強(qiáng)力彎腰活動(dòng)，以免鋼絲斷裂。
4.Luque棒短頭必須牢靠固定，避免其旋轉(zhuǎn)和滑脫而喪失固定和矯正作用。應(yīng)牢靠插入棘突孔，或用椎板下鋼絲固定，短頭還必須壓在長(zhǎng)頭之下。
術(shù)后處理
同Harrington手術(shù)。5年后取出Luque棒。術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用石膏背心或支架保護(hù)，可以早期起床。
取出鋼絲時(shí)，因有剪斷鋼絲后的銳端，進(jìn)入硬膜外間隙可有直角短勾，故比穿入鋼絲時(shí)更容易損傷脊髓。應(yīng)先平整鋼絲，再順?shù)摻z彎度用扁咀鉗逐步卷出，最好在椎板上緣鋼絲入口處，將骨質(zhì)斜形切除少許，拔出時(shí)鋼絲的直角即成弧形，然后剪斷拔出。
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