中醫(yī)內(nèi)科學(xué)/濕阻

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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

外感病證
- 感冒
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濕阻是指濕邪阻滯中焦，運(yùn)化功能減弱，以脘腹?jié)M悶，肢體困重，納食呆滯等為主要臨床特征的外感病。古代又稱為“濕證”、“濕病”、“傷濕”。

濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區(qū)，尤其是在夏令梅雨季節(jié)較為常見，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫(yī)藥對濕阻病的治療有較強(qiáng)優(yōu)勢，可以取得理想的效果。

《素問.陰陽應(yīng)象大論》《素問.生氣通天論》《素問.六元正紀(jì)大論》等許多篇章對濕病的病因、臨床特征都有所討論，指出外濕“感則害人皮肉筋脈”，困阻中焦等。漢《金匱要略.痙濕暍病脈證并治》專門討論了內(nèi)、外濕病，尤其是外濕致病的種種表現(xiàn)以及治療大法。并提出了治濕病的三項(xiàng)禁忌。宋《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方，諸濕門》指出治濕病“唯當(dāng)利其小便”。明《景岳全書.雜證謨，濕證》對濕證的病因有出于天氣者、有出于地氣者、有由于飲食者進(jìn)行了論述，提出“辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕”。清代溫病學(xué)派對濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發(fā)展和補(bǔ)充。如《臨證指南醫(yī)案.濕》中，從外濕、內(nèi)濕兩方面闡述濕邪致病的機(jī)理，以及由于感邪和體質(zhì)不同，其病理屬性的轉(zhuǎn)歸亦有區(qū)別。又如《溫病條辨，中焦》重點(diǎn)敘述濕邪與中焦脾胃的發(fā)病關(guān)系及濕病的病理轉(zhuǎn)化。

濕阻為病，可見于許多疾病的過程之中，由于濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應(yīng)亦不一致，如有濕阻經(jīng)絡(luò)、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節(jié)濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節(jié)的討論范圍。西醫(yī)學(xué)中的胃腸功能紊亂等，可參照本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

1．感受濕邪長期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業(yè)，或工作于潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國長江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季節(jié)，雨量集中、空氣潮濕，持續(xù)時(shí)間亦較長，這段時(shí)期稍有不慎，即可感濕而病。

2．脾虛生濕生活不節(jié)，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饑飽不勻，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，津液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，停聚而生濕。

因此，病因有外濕與內(nèi)濕之分，濕邪侵人人體的途徑，就外感而言，是從體表、肌膚而人。“其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪，著于肌軀者也”（《臨證指南醫(yī)案.濕》）。至于內(nèi)生濕邪，是因脾胃功能失職，運(yùn)化失常而生。外濕與內(nèi)濕在發(fā)病過程中又常相互影響。外濕發(fā)??；多犯脾胃，致脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生；而脾失健運(yùn)，又容易招致外濕的侵襲。

濕阻的病位在脾，因脾為濕土，不論外濕、內(nèi)濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機(jī)是濕邪阻滯中焦，升降失常，運(yùn)化障礙。脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運(yùn)化失職。水谷既不能運(yùn)化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津亦不能轉(zhuǎn)輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢纏綿，病程較長。

不論外濕、內(nèi)濕，在疾病的過程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質(zhì)或環(huán)境。如在高溫高濕的環(huán)境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居于陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪多從寒化。（2）體質(zhì)差異。凡面白陽虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。（3）脾胃狀態(tài)。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易于熱化。（4）治療用藥。若過用寒涼之品，濕邪易于寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易于熱化。濕從寒化，多易損傷脾陽；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化后的病理發(fā)展趨勢。但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發(fā)展趨勢，故濕阻在臨床表現(xiàn)上，寒化者多于熱化。

【臨床表現(xiàn)】

濕阻病起病緩慢，遷延時(shí)間較長。一般人夏發(fā)病，至秋漸緩。典型的臨床表現(xiàn)是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重，悶為脘腹痞悶，呆指納食乏味呆滯，膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適，口淡無味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽?？傄娞δ?，或白膩，或黃膩，或黃白相兼而膩。濡為脈象濡。

【診斷】

1．發(fā)病于江南、沿海等潮濕地區(qū)，發(fā)病于夏令梅雨季節(jié)。

2．起病緩慢，病勢纏綿，病程較長。病位固定不移。

3．以肢體困重，脘腹?jié)M悶，飲食呆滯，舌苔膩濁，脈濡等為主癥。

4．實(shí)驗(yàn)室理化檢查，各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)大致在正常范圍內(nèi)，多無器質(zhì)性改變依據(jù)。

【鑒別診斷】

濕阻病主要應(yīng)與濕溫病相鑒別。他們在感受病邪濕邪、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、病勢纏綿等多方面都有相似之處，但二者是不同的病變，須加以鑒別。濕溫病雖亦發(fā)于夏季，具有身重疼痛，胸脘痞悶等癥，但濕溫屬溫病范疇，病邪以暑濕、濕熱為主，其病狀發(fā)熱甚且稽留不退，病變始留戀于氣分，；進(jìn)而會向營血傳變，變證較多而病情較重。濕阻病病因以濕邪為主，癥狀以脾胃功能障礙為主，發(fā)熱不甚、甚至無發(fā)熱，病情遠(yuǎn)較濕溫病為輕，一般不會發(fā)生傳變和變證。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

濕阻的辨證要點(diǎn)在于分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現(xiàn)有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進(jìn)行比較。寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

治療原則

治療本病，一是祛濕，一是運(yùn)脾。祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，運(yùn)脾即是恢復(fù)被困之脾胃功能。祛濕有助于運(yùn)脾，運(yùn)脾也有助于祛濕。.

1．祛濕《本草綱目.十劑》有“風(fēng)藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，……濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之。”的記載?？梢娖渲鲝堄蔑L(fēng)藥、燥藥、利藥以祛濕。臨床根據(jù)濕是否寒化、熱化，最常采用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時(shí)亦佐以風(fēng)藥以勝濕。

2．運(yùn)脾運(yùn)脾泛指運(yùn)脾、健脾、醒脾等法以健運(yùn)脾胃，恢復(fù)脾之運(yùn)化水濕之功能，故《證治匯補(bǔ).濕癥》說：“治濕不知理脾，非其治也。”脾虛生濕為主者，治以健脾，佐以化濕；濕困而脾運(yùn)呆頓者，治以醒脾、運(yùn)脾為治，兼以化濕。濕從寒化，傷及脾陽者，除苦溫燥濕外，還應(yīng)配合溫運(yùn)脾陽之法。濕從熱化，傷及脾陰者，又當(dāng)化濕養(yǎng)陰并治，清熱化濕而不傷陰，生津養(yǎng)陰而不助濕。

總之；治療濕阻，方藥應(yīng)以輕疏靈動(dòng)為貴，輕指劑量宜輕，輕可去實(shí)；疏指應(yīng)疏利氣機(jī)，順其脾胃升降；.靈指方藥有效，結(jié)構(gòu)靈活；動(dòng)指方藥不宜呆滯，忌用膩滯之晶。輕疏靈動(dòng)，一則可使?jié)裥暗靡酝高_(dá)，再則可使脾運(yùn)得以健旺。正如《臨證指南醫(yī)案.濕》說：“總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥，甘酸膩濁，在所不用?！?/p>

分證論治

.濕困脾胃

癥狀：肢體困倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏，或有

形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。

治法：芳香化濕。

方藥：藿香正氣散。

本證主要指濕從寒化的寒濕證，代表方為藿香正氣散，具有很好的化濕功效。方中以藿香、紫蘇、陳皮、白芷芳香化濕；厚樸、法夏、白術(shù)苦溫燥濕；大腹皮、茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲于一方，并配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者，加佩蘭以加強(qiáng)芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化滯。若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強(qiáng)健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風(fēng)辛散表邪。

.濕熱中阻

癥狀：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚(yáng)，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清熱化濕。

方藥：王氏連樸飲。

本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕；法夏、厚樸運(yùn)脾化濕除滿；石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者，加木防己除濕通絡(luò)止痛。本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁。

.脾虛濕滯

癥狀：四肢困乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質(zhì)胖淡。

治法：健脾化濕。

方藥：香砂六君子湯。

本方以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；法半夏、陳皮理氣化濕；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化濕。如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。

濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節(jié)，出現(xiàn)心煩口渴，無汗或出汗較少，發(fā)熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數(shù)，此乃暑濕外襲，又名“疰夏”，可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍(lán)根、六一散等清化暑濕，每能獲效。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

本病病情變化較少，患者預(yù)后良好，多能痊愈。初起濕困脾胃，正氣未傷，及時(shí)治療，濕邪易去，脾胃功能易于恢復(fù)，若治療不力，其轉(zhuǎn)歸或因濕傷陽而脾陽受損，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停而成腫脹；或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過用化濕利濕而傷陰，則轉(zhuǎn)化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則礙濕，治療雖難，精心調(diào)治下亦能治愈。若病勢遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運(yùn)化水濕，祛濕更難，易致病勢纏綿，稍感外濕或飲食不當(dāng)，又可發(fā)作或加重。

【預(yù)防與調(diào)攝】

預(yù)防方面注意改善工作、生活的潮濕環(huán)境，涉水冒雨后及時(shí)更換干衣；梅雨季節(jié)取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類，水煎代茶飲，以芳香醒脾，和中化濕；夏季注意勿過于勞累，以免降低抗?jié)衲芰?。無論是預(yù)防或調(diào)攝，飲食上慎食滋膩食品。

【結(jié)語】

濕阻是濕邪阻滯中焦，脾胃功能運(yùn)化障礙的病證。病因以感受外濕為主，受季節(jié)、氣候、地域等因素影響，也與飲食不節(jié)有關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)為中焦脾胃為濕所困，臨床表現(xiàn)為肢體困重，脘腹?jié)M悶，納食呆頓等為特征。濕邪因體質(zhì)、治療等因素有寒化、熱化之分，臨床寒化者多見。治療總不離祛濕、運(yùn)脾為原則，如芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等使?jié)袢テ⒔?，在病情發(fā)展出現(xiàn)脾虛之象時(shí)，則當(dāng)以健脾與化濕之劑配合使用，慎用汗下之法，忌用滋膩之晶。本病雖預(yù)后良好，但病情多纏綿，亦有人反復(fù)發(fā)病。

【文獻(xiàn)摘要】

《素問.陰陽應(yīng)象大論》：“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈?！薄?/p>

《素問.生氣通天論》：“因于濕，首如裹?！?/p>

《景岳全書.傳忠錄》：“濕證之辨，當(dāng)辨表里。……若道路沖風(fēng)冒雨，或動(dòng)作辛苦之人，汗?jié)裾骋拢私詽駨耐馊苏咭病Ｈ缡群镁茲{生冷，以致泄瀉、黃疸、腫脹之類，此濕從內(nèi)出者也。在上在外者宜微從汗解，在下在里者宜分利之。濕熱者宜清宜利，寒濕者宜補(bǔ)脾益腎。”

《臨證指南醫(yī)案.濕》：“濕為重濁有質(zhì)之邪，若邪從外而受者，皆由地中之濕氣蒸騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運(yùn)。雖云霧露雨濕，上先受之，地中潮濕，下先受之?！鋫艘?，或從上，或從下，或遍體皆受。此論外感之濕邪，著于肌軀者也。此雖未必即人于臟腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”

《溫病條辨.中焦》：“濕之人中焦，有寒濕，有濕熱，有自表傳來，有水谷內(nèi)蘊(yùn)，有內(nèi)外相合，其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二，彼此混淆，治不中竅，遺患無窮，臨證細(xì)推，不可泛論。”

【現(xiàn)代研究】

濕阻的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，濕阻多見于長夏季節(jié)，不獨(dú)南方，北方亦不少見。李氏對石家莊市各行業(yè)共1005人進(jìn)行整體隨機(jī)調(diào)查，符合濕阻者106人，患病率10。55％。性別、年齡、職業(yè)與濕阻無明顯關(guān)系。病因中，居住潮濕者127例中，患病率達(dá)19．69％，明顯高于居處向陽干燥者9．23％（P<0．01）。性格急躁憂郁者患病率19．69％，性格平和、豁達(dá)者患病率5．24％，二者有非常明顯的差異（P<0．01）；饑飽無常者，患病率22．57％，飲食有結(jié)者患病率6．42％（P<0．01）；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者患病率16．86％，與總體患病率相比P<（0．05-0．01）（中醫(yī)雜志1992；（6）：44）。曹氏認(rèn)為清代名醫(yī)高上池論濕之體質(zhì)有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值，濕之體質(zhì)與內(nèi)外合邪，為解釋濕邪的易感性及發(fā)病類型的特點(diǎn)提供了依據(jù)（中醫(yī)藥研究1986；（1）：28）濕熱中阻證的辨證，周氏著重以舌苔為依據(jù)，認(rèn)為舌苔黃白糙膩為濕阻病的典型表現(xiàn)。視苔之黃膩與厚薄多少，判斷中焦?jié)駸?a href="/w/%E9%82%AA%E6%B0%94" title="邪氣">邪氣之輕重。偏黃膩者熱重于濕，偏白膩者濕重于熱，至于灰褐黑苔者為引動(dòng)腎熱耗損真陰，見舌紅者兼血分之熱。制芩連荷佩湯（黃芩、黃連、荷葉、佩蘭）以清解熱邪，芳化濕濁，清熱燥濕之外，更使?jié)駨姆蓟休p宣氣化而解［湖北中醫(yī)雜志1995；17（1）：5］。王氏對濕熱中阻證的臨床辨證體會是：濕重于熱者，重點(diǎn)在脾，熱重于濕者，重點(diǎn)在胃［陜西中醫(yī)1985；6（3）：106］。治濕常用之法有溫陽法、開肺氣法、運(yùn)脾陽法等，而苦溫香燥之晶的使用，當(dāng)適可而止［中醫(yī)藥研究1986；（1）：28］。王氏提出濕病纏綿，難以速愈的基礎(chǔ)是“濕瘀相關(guān)”，因此，治療濕病，配合適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%8C%96%E7%98%80" title="化瘀">化瘀藥，往往可以使療效倍增［中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)1989；（5）：《4》。譚氏以自制三焦化濕合劑（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、茯苓皮、滑石、赤芍、丹參）治療濕熱型慢性胃炎48例。結(jié)果：治愈27例，好轉(zhuǎn)17例，無效4例［浙江中醫(yī)雜志1997；（9）：396］。金氏以自擬“暑濕消”（藿香、白蔻、茵陳、茯苓、石菖蒲、法夏、黃芩、木通、厚樸、滑石）治療濕熱蘊(yùn)脾證100例，結(jié)果：痊愈87例（87％），顯效7例（7％），有效5例（5％），無效1例（1％）［四川中醫(yī)1995；（3）：26］。