動(dòng)脈損傷
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動(dòng)脈損傷一般發(fā)生在股動(dòng)脈。股動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈，于腹股溝中點(diǎn)下方開始至下方內(nèi)收肌裂孔處延至腘動(dòng)脈;在這過程中股深動(dòng)脈主干又分出旋股外側(cè)動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和穿動(dòng)脈。除戰(zhàn)時(shí)穿通傷外平時(shí)多因股骨干骨折時(shí)銳刺刺傷或其他銳器引起。以股(淺)動(dòng)脈多見。亦可引起股動(dòng)脈與股靜脈同時(shí)受損而引起動(dòng)靜脈瘺;刺傷引起股動(dòng)脈管壁部分破裂于后期有可能形成假性動(dòng)脈瘤或是繼發(fā)性血栓形成。股動(dòng)脈受阻后側(cè)支循環(huán)主要依靠股深動(dòng)脈所形成的動(dòng)脈網(wǎng);因此在此段或其上方受損則所引起的肢體壞死率可高達(dá) 80%。
目錄 |
動(dòng)脈損傷的病因
一、病因：
多為股骨骨折刺傷戰(zhàn)時(shí)的穿通傷亦可傷之。
二、發(fā)病機(jī)制：
股動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈于腹股溝中點(diǎn)下方開始，至下方內(nèi)收肌裂孔處延至腘動(dòng)脈;在這過程中股深動(dòng)脈主干又分出旋股外側(cè)動(dòng)脈，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和穿動(dòng)脈，除戰(zhàn)時(shí)穿通傷外，平時(shí)多因股骨干骨折時(shí)銳刺刺傷或其他銳器引起，以股(淺)動(dòng)脈多見，亦可引起股動(dòng)脈與股靜脈同時(shí)受損而引起動(dòng)靜脈瘺，刺傷引起股動(dòng)脈管壁部分破裂于后期有可能形成假性動(dòng)脈瘤或是繼發(fā)性。
動(dòng)脈損傷的癥狀
1.開放性創(chuàng)傷 無(wú)論何段股動(dòng)脈出血均可因搏動(dòng)性出血而立即出現(xiàn)休克甚至死亡，尤以血管不全斷裂者嚴(yán)重;此種情況除戰(zhàn)傷外主要見于交通事故。
2.閉合性動(dòng)脈裂傷 如管壁斷裂或部分?jǐn)嗔眩瑒t大腿迅速出現(xiàn)進(jìn)行性腫脹且可見與脈搏相一致的搏動(dòng)(后期則無(wú))，同時(shí)出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失及其他肢體癥狀，其失血量大多在1000～1500ml以上，因此亦多伴有休克征。
3.股動(dòng)脈壁挫傷或內(nèi)膜撕裂傷 此種類型臨床上多見，管壁也可能被刺破而迅速閉合(裂口大多較小且與血管走行相平行)，除骨折癥狀外，早期血管受損癥狀多不明顯，但于后期則出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，由于受損動(dòng)脈多處于痙攣狀態(tài)下肢表現(xiàn)缺血癥狀及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
二、檢查：
個(gè)別診斷困難者可選擇性地采用血管造影術(shù)。
三、診斷：
根據(jù)外傷史骨折類型及特點(diǎn)臨床表現(xiàn)及足背動(dòng)脈搏減弱或消失，一般不難作出診斷。
動(dòng)脈損傷的診斷
動(dòng)脈損傷的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
無(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查
股動(dòng)脈造影術(shù)：對(duì)損傷判定具有重要意義，但急診病例易引起意外，一般情況下不宜進(jìn)行，只有在以下狀態(tài)方可酌情選用：
1.診斷目的 為判明受損動(dòng)脈的部位，并選擇密切相關(guān)的治療方法;以及對(duì)假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺的判定，此時(shí)一般多采取從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，插管經(jīng)腹主動(dòng)脈進(jìn)行造影。
2.治療目的 以術(shù)前定位為目的，確定股動(dòng)脈受損的確切部位及分支;術(shù)中造影明確血管受損與否及其程度，此時(shí)多從傷側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆行插管(可用指壓法阻斷近側(cè)股動(dòng)脈)進(jìn)行造影檢查。
動(dòng)脈損傷的鑒別診斷
應(yīng)與以下病癥相鑒別：
急性血管損傷根據(jù)致傷暴力、傷口部位、傷口急性失血及損傷遠(yuǎn)側(cè)肢體缺血性改變等臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但在復(fù)合傷或鈍性傷時(shí)，由于合并傷的癥狀遮掩或沒有明確傷口和顯性失血，可能漏診血管損傷。一般在下列情況下應(yīng)警惕血管損傷的可能：①噴射狀或搏動(dòng)性和反復(fù)出血者;②巨大或進(jìn)行性增大的血腫，尤其是搏動(dòng)性血腫;③不明原因的休克;④鈍性損傷后，有損傷部位遠(yuǎn)端的血供障礙表現(xiàn);⑤臨近血管行經(jīng)的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)存在遠(yuǎn)端肢體血供障礙者。⑥墜落傷或車禍等減速傷患者要考慮到主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈損傷的可能。
動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥
可并下以下病癥：
1.血栓形成 動(dòng)脈血栓與血管斷裂一樣可造成遠(yuǎn)端供血障礙導(dǎo)致壞疽。靜脈血栓可引起回流障礙形成后遺癥。
2.感染 由于開放損傷可合并細(xì)菌感染，亦有發(fā)生破傷風(fēng)及氣性壞疽。
4.假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押螅芽谥車?a href="/w/%E8%A1%80%E8%82%BF" title="血腫">血腫，血腫外層機(jī)化形成腔，動(dòng)脈血與血腫腔相通并逐漸增大形成外傷性假性動(dòng)脈瘤。
5.外傷性動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)靜脈同時(shí)損傷，高壓動(dòng)脈血流向低壓靜脈腔內(nèi)形成外傷性動(dòng)靜脈瘺，如不及時(shí)處理會(huì)造成循環(huán)障礙、心臟功能衰竭。
動(dòng)脈損傷的西醫(yī)治療
因股動(dòng)脈阻塞后，肢體壞死率高，因此要求盡早采取有效措施，積極恢復(fù)股動(dòng)脈的正常血供。
1.將股動(dòng)脈再通列為治療之首要目的 一旦確定或無(wú)法除外動(dòng)脈損傷時(shí)，必須在處理骨折或其他損傷之同時(shí)將探查股動(dòng)脈列為首條，并在有利于股動(dòng)脈修復(fù)前提下采取綜合措施。
2.充分準(zhǔn)備下進(jìn)行探查術(shù) 尤其是高位股動(dòng)脈損傷，由于口徑粗出血量大，在探查前應(yīng)在人力血源及手術(shù)步驟，安排上作好充分準(zhǔn)備，原則上應(yīng)首先控制股動(dòng)脈上端血供來源。如病情需要，包括髂外動(dòng)脈應(yīng)酌情予以阻斷，而后再逐層切開由淺(股動(dòng)脈上端較淺)及深(下端股動(dòng)脈深在)進(jìn)行檢查。
3.無(wú)張力下修復(fù)血管 股動(dòng)脈走行較為松弛，一般性損傷多可行端-端吻合，如血管壁挫傷或內(nèi)膜撕裂面積較大，需將其切除時(shí)則應(yīng)以自體靜脈移植修復(fù)。
4.妥善處理骨折 因大腿肌肉豐富，對(duì)股骨骨折在復(fù)位后，必須予以內(nèi)固定，多選用髓內(nèi)釘以防因骨折復(fù)位而影響血管吻合口的通暢和正常愈合。
5.切勿隨意結(jié)扎股動(dòng)脈 由于股動(dòng)脈阻塞后的高截肢率，即便是股動(dòng)脈全長(zhǎng)受阻也仍應(yīng)以靜脈移植重建為主，除非在戰(zhàn)爭(zhēng)或大型災(zāi)害情況下，為挽救生命采取的措施(也仍應(yīng)先選擇臨時(shí)阻斷處理)。
6.對(duì)伴行的股靜脈損傷 應(yīng)同時(shí)予以修復(fù)，其對(duì)減輕外周血流阻力及保證動(dòng)脈通暢具有重要作用，尤其是中老年患者中深靜脈支大多處于欠通暢之病例。
動(dòng)脈損傷的護(hù)理
預(yù)后
股動(dòng)脈再通后，一般預(yù)后良好，對(duì)繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤如能早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后亦佳。忽視伴行股靜脈的通暢將因血液回流受到的外周阻力的增加而影響肢體的正常功能，在治療中如吻合口狹窄將影響療效，對(duì)此情況應(yīng)再次手術(shù)矯正。
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