醫(yī)院藥學(xué)/藥療中病人不依從因素與對策

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醫(yī)院藥學(xué)

一、概述

臨床藥學(xué)的發(fā)展改變了醫(yī)院藥學(xué)工作對藥不對人的陳舊觀念，隨著藥師走出藥房，走向臨床，藥學(xué)工作確實已經(jīng)是面對一個個活生生的病人了。在諸多的影響藥物治療作用的因素中，病人的不依從性越來越引起臨床醫(yī)藥工作者的關(guān)注。

二、依從和重要性及不依從的危害

（一）概念病人的依從是指病人對醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行程度。不遵守醫(yī)囑的，稱之為不依從。

（二）不依從可能性按理，病人看病診斷，然后照方吃藥不應(yīng)該會有問題，但事實上，病人對藥物治療所持的態(tài)度并不十分理想。有報道46%的病人實際上不能按處方劑量正確服用地高辛，12%的病人根本就不服藥，在他們的血液中檢測不出地高辛。另一報道指出，1/3的病人服用氯磺丙脲的劑量，還不足處方量的一半。約有30%的病人在短期抗菌治療中不遵守醫(yī)囑。而且在非臥床急性病病人中，92%的病人可能是不依從的。

（三）不依從的危害病人的依從是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。不依從的危害可能是嚴(yán)重的，輕者貽誤病情，導(dǎo)致預(yù)防治療失敗，超劑量地誤服藥物或許會發(fā)生嚴(yán)重中毒，甚至要住院治療。對于新藥的臨床試驗來講，由于不依從所產(chǎn)生的更為嚴(yán)重的后果則是對試驗結(jié)果的干擾。

三、產(chǎn)生不依從性的主要原因

（一）醫(yī)師、藥師與病人缺少聯(lián)系，對病人缺乏指導(dǎo)例如：藥物常常不說一句指導(dǎo)、提醒注意之類的話，就把封好的藥袋交給病人，致使一些病人錯用藥物，比方說把栓劑當(dāng)成片劑用等等一些類似情況。或按說明書服藥而不遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致劑量錯誤。

（二）病人求治心切，盲目地超劑量用藥如心衰病人自覺癥狀控制不滿意，違背醫(yī)囑，超劑量服用地高辛，造成蓄積中毒到醫(yī)院急診者不乏其人。

（三）久病成“良”醫(yī)，不經(jīng)醫(yī)院診治，自行下藥如鎮(zhèn)痛劑性腎病患者中，有相當(dāng)部分人是自行長期購買服用止痛劑造成的。

（四）藥物的毒副作用應(yīng)助長不依從性如在服用三環(huán)類抗抑郁藥時，由于藥物的毒副反應(yīng)，藥效出現(xiàn)之前病人會感到自己的病情在加重，因而他們對藥物治療效果往往產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能中斷治療。

（五）治療方案復(fù)雜與不依從性直接相關(guān)有人報道，處方開寫的藥物數(shù)目由1種增加到4種時，漏服率增加1倍。同樣，服藥次數(shù)由每天1次增加到每天4次時，漏服率也增加1倍。

（六）藥物制劑本身的因素引起病者不依從如藥片太小，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰，而藥片太大又造成他們難以吞咽。帶有不良?xì)馕都邦伾闹苿@然都會引起病人尤其是兒童的不依從。

四、提高依從性的措施

產(chǎn)生不依從的原因很多，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)針對原因，研究改進(jìn)工作，以提高病人的依從性。藥師是負(fù)責(zé)藥品調(diào)配的專業(yè)人員，也是病人服藥前最后接觸的專業(yè)人員，因此，在將不依從性減少到最小程度上起著關(guān)鍵性的作用。不面談?wù)勊帋熢谔岣卟∪艘缽男缘姆矫娴呢?zé)任，期望能為同行提供一點參考。

（一）溝通醫(yī)、藥、病三者關(guān)系，滿足醫(yī)師對藥品信息的需求，避免藥物的不合理使用與配伍，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，提高治療質(zhì)量。正確指導(dǎo)病人用藥，向病人宣偉藥品知識，消除疑慮，提高病人的依從性。

（二）藥物的副作用可以助長不依從性，有人證實，藥物副作用的發(fā)生率與早期中斷治療之間有著明顯的聯(lián)系。眾所周知，用藥種類愈多，藥物副作用的發(fā)生率也愈高。某醫(yī)院的分析結(jié)果指出，用藥2種、3種、4種、5種、6種、7種時出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻率分別為4.18%、11.1%、16.5%、21.8%、32.28%、38.46%。因此，藥師應(yīng)加強藥物情報的收集和交流工作，調(diào)查處方，進(jìn)行臨床用藥分析，為臨床合理用藥提供信息。同理對不合理的配伍或不適當(dāng)?shù)氖褂枚a(chǎn)生毒副反應(yīng)所致病人不依從性減少至最低程度。

（三）對于病者來說，因為不理解治療的重要性而傾向于不依從是主要原因，特別是在慢性疾病治療或預(yù)防或強迫性治療時，病人更容易不循醫(yī)囑。調(diào)配處方時，藥師如能即時解釋處方用藥的原因和意義，耐心解答病人的咨詢，毫無疑問將會提高病人的依從性。如上所述，在服用三環(huán)類抑郁藥時，藥師應(yīng)向病人解釋清楚該藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時也向病人說清癥狀緩解后仍需繼續(xù)用藥，維持治療，然后逐漸停藥，防止復(fù)方之道理。如果病人對這樣的解釋滿意，隨之而來的則是順從治療。對于精神病已有事實證明，預(yù)先警告病人不僅不會增加副作用的發(fā)生率，面且有可能降低自行中斷治療病人的比例。

Mekenney研究結(jié)果闡明，藥師在病人診病后取藥時，可通過清楚說明藥物服用方法及藥物的副作用等進(jìn)而改進(jìn)病人的依從情況。服藥指導(dǎo)內(nèi)容包括治療目的、服藥方法與時間、副作用、使用及貯存中注意事項等等，需要強調(diào)的指導(dǎo)病人應(yīng)該以病人能理解的方式來進(jìn)行，如使用親切的語言使病人感到寬慰，而不是對他們進(jìn)行恐嚇或警告。藥師可以有效地與醫(yī)師配合對病人進(jìn)行遵守醫(yī)囑的教育，并且可以指導(dǎo)病人正確地使用藥物，注意毒副反應(yīng)以及其它服藥中出現(xiàn)的問題及其解決辦法。

（四）發(fā)揮藥師專業(yè)技術(shù)特長，結(jié)合臨床，開發(fā)研究生產(chǎn)出速效、高效、長效、低毒、方便應(yīng)用且色香味俱佳，病人樂于接受的新制劑產(chǎn)品，促使病人依從。

藥物的劑型和規(guī)格，可成為影響病人依從性的一個重要因素。如前所述，藥片太小或太大，不利于老年病人的分掰或吞咽，給藥次數(shù)過多或具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镏苿瑫鸩∪擞绕涫腔純旱牟灰缽牡鹊取ＶT如這類問題，從制劑學(xué)角度來講，藥師是有能力解決的，如根據(jù)兒童生理心理特點，將具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镞M(jìn)行結(jié)構(gòu)改造修飾或包衣或加掩蓋劑等制成患兒樂于接受的制劑。至于治療方案復(fù)雜，給藥種類和次數(shù)過多的問題，前者可制成復(fù)方制劑，如復(fù)方新諾明就是SMZ和TMP的復(fù)方制劑，這樣既減少了服藥種數(shù)，同時在治療上又產(chǎn)生協(xié)同作用。至于后者，有些情況下可以制成長效制劑。事實也證明，只要可能每天1次劑量是很受歡迎的，如息斯敏每日片劑量，患者服用方便，樂于接受。

（五）積極開展治療藥物監(jiān)測工作，督促病人依從。藥物治療在臨床醫(yī)學(xué)中占有很重要的位置。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療藥物監(jiān)測（TDM）工作也在不同程度的進(jìn)行。TDM的目的是通過分析體液中（主要是血液）的藥物濃度并利用藥代動力學(xué)的原理和公式，推算給藥劑量、間隔，使給藥方案個體化，以提高療效，避免和減少毒副反應(yīng)。當(dāng)然，病人在藥物治療中合作程度也能通過TDM來了解。如抗癲癇藥苯妥英鈉屬長期預(yù)防性用藥，臨床短期內(nèi)難于判斷療效，以血藥濃度作參考既可縮短調(diào)整給藥方案所需的時間，又可判斷病人的依從性。Luud等人，將癲癇病人分成兩組，一組在出院后2、6、12周多次來醫(yī)院測定血漿中苯妥英鈉的濃度，另一組在出院后12周僅一次測定苯妥英鈉的濃度，然后對兩組差進(jìn)行比較。苯妥英鈉血液濃度超過有效濃度μg/ml的比例，在多次測定組中22名就有17名，而一次測定組29名中只有10名，具有統(tǒng)計學(xué)非常顯著性差異（P＜0.01）說明多次測定組比一次測定組病人的依從性明顯要高，另外，病人住院期間血藥濃度可穩(wěn)定在治療范圍內(nèi)，而門診病人的血藥濃度常低于最小治療濃度，這就提示我們：門診病人的依從比住院病人的依從更為重要。從而也說明門診藥師和病房藥師一樣，在提高病人依從性方面大有文章可做。單就提高病人的依從性來說，開展TDMA工作也是非常必要的，臨床藥師可以通過TDM發(fā)現(xiàn)不依從的病人，尋找不依從的原因。同時也可通過TDM，督促病人依從，確保治療安全、有效。所以有人說，病人是否按處方服藥，這是監(jiān)測血藥濃度最重要的指征。

（六）增強醫(yī)、護(hù)、藥提高病人依從性的責(zé)任，以常督促，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時解除病人藥療中產(chǎn)生的顧慮，增加信任度。

鑒于病人的依從性對藥物治療的影響，我們臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)該不斷地改進(jìn)工作，努力提高病人的依從性，使治療更加安全有效地進(jìn)行。

五、盡力避免反依從性

近年來，由于電視等各種宣傳媒介對藥品廣告的大力宣傳和有意義擴(kuò)大作用，使病人偏信藥品廣告宣傳，自動要求醫(yī)師處方開藥，有的醫(yī)師則為使病人“滿意”，則依從病人，要啥藥開啥藥。這種反依從現(xiàn)象是極其有害的。往往達(dá)不到治療效果，甚至引起藥源性疾病。危害病人的健康。臨床醫(yī)師，應(yīng)堅持原則，以病情需要作為考慮選擇用藥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而不受其它因素的影響，盡力避免這種不正常的反依從性，否則將是不道德的和有害的。