外科學(xué)總論/開放性損傷
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開放性損傷不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。
開放性損傷的處理 ，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
目錄 |
一、清潔傷口
此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無(wú)菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對(duì)合縫合，可達(dá)一期愈合。
二、污染傷口
此為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
（一）清創(chuàng)術(shù)的目的 在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅冢A(yù)防感染，爭(zhēng)取傷口達(dá)一期愈合。
（二）清創(chuàng)術(shù)的時(shí)機(jī) 一般應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～ 8小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時(shí)間可延至8～12小時(shí)。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備 包括①對(duì)傷員全身和 局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對(duì)傷情作出準(zhǔn)確估計(jì)，訂出初步處理方案。②對(duì)有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素，對(duì)未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國(guó)際單位。④對(duì)傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準(zhǔn)備術(shù)中使用。⑤選用適當(dāng) 的麻醉。⑥對(duì)四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行，使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時(shí)即可停用止血帶。
（四）清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1．皮膚清洗和傷口沖洗 先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無(wú)菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。
2．傷口擴(kuò)大和清創(chuàng) 對(duì)較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長(zhǎng)的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對(duì)貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對(duì)較深的盲管傷，必要時(shí)可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對(duì)離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過(guò)多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過(guò)程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最 后再?gòu)氐讻_洗一次。
3．各種組織處理原則
（1）皮膚 可切除皮緣2～3mm，對(duì)頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。
（2）皮下組織和筋膜 凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開要夠大，必要時(shí)可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。
（3）肌肉 要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時(shí)不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。
（4）骨骼 對(duì)完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單的效的內(nèi)固定。但對(duì)火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。
（5）肌腱 在平時(shí)對(duì)傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時(shí)內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合。火器傷一律不作肌腱初期縫合術(shù)。
（6）神經(jīng) 處理原則與肌腱相同。
（7）血管 對(duì)四肢主要動(dòng)脈傷，清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血。對(duì)非主要血管要妥善結(jié)扎止血。
4．傷口縫合 在平時(shí)，對(duì)傷后在6～8小時(shí)內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對(duì)創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時(shí)。在戰(zhàn)時(shí)，對(duì)火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。(圖1－42)
（1）傷口延長(zhǎng)擴(kuò)大及皮膚邊緣切除范圍
（2）切開并切除深筋膜的不整齊邊緣
（3）切除壞死的肌肉
（4）摘除傷道異物及游離的小碎骨片
（5）傷口不縫合，用鹽水紗布松填創(chuàng)口
圖1－42火器傷清創(chuàng)術(shù)示意圖
（五）清創(chuàng)術(shù)后處理
1．對(duì)有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均應(yīng)用石膏固定肢體。
2．維持適當(dāng)體位 如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。
3．抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用 繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對(duì)未注射過(guò)破傷風(fēng)類毒素作自動(dòng)免疫，傷后又未注射過(guò)破傷風(fēng)抗毒素者，應(yīng)補(bǔ)充注射破傷風(fēng)抗菌素1500～3000單位。
4．密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。
5．密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。
三、感染傷口
傷口感染是嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進(jìn)傷口愈合。
對(duì)傷口一般化膿性感染的措施包括：①局部休息、制動(dòng)、理療。②全身應(yīng)用有效抗菌素，開始時(shí)使用廣譜抗菌素，待傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)后再行調(diào)整。③傷口處理主要是保持引流通暢，如引流不暢應(yīng)將傷口擴(kuò)大以利引流。換藥的種類和次數(shù)根據(jù)傷口情況而定，如傷口壞死組織和分泌物多，可用生理鹽水紗布濕敷，每日交換敷料3～4次，每次換藥時(shí)可將壞死組織逐步清除。如傷口較干凈，分泌物少，則可用凡士林紗布換藥，每日或隔日1次。如有綠膿桿菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟羔或1％醋酸液換藥。如傷口較小，可換藥直至傷口愈合。如傷口創(chuàng)面大，在感染完全控制、創(chuàng)面肉芽新鮮和無(wú)明顯分泌物后，可行二期縫合或植皮閉合傷口。
對(duì)破傷風(fēng)和氣性壞疽等特殊感染的處理有關(guān)章節(jié)述。
四、戰(zhàn)傷
(一)火器傷初期外科處理（清創(chuàng)術(shù)）特點(diǎn)及其后續(xù)治療
1．火器傷初期外科處理特點(diǎn)
火器傷由于損傷范圍大，損傷及污染嚴(yán)重，常有異物存留，在早期清創(chuàng)時(shí)其組織壞死界限不清楚，因此清創(chuàng)很難徹底，感染發(fā)生率高。在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下對(duì)戰(zhàn)傷的救治必須實(shí)行分級(jí)處理和后送，對(duì)傷口感染難以做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，以致造成嚴(yán)重后果。對(duì)火器傷的清創(chuàng)時(shí)機(jī)、步驟和方法與般污染傷口的清創(chuàng)術(shù)基本相同，但有其特點(diǎn)：①對(duì)骨折一般不作內(nèi)固定，而選擇石膏固定或牽引。②對(duì)肌腱和神經(jīng)損傷不作初期修復(fù)，一律留待作二期修復(fù)。③火器傷傷口除頭、面、手、外陰 部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，留待作延期縫合或二期縫合。
放射性復(fù)合傷的處理原則與一般戰(zhàn)傷相同，但需注意除沾染、止吐、脫敏，對(duì)損傷分清主次，優(yōu)先處理主要損傷。
化學(xué)性復(fù)合傷的處理，如傷在四肢，可上止血帶，以防毒劑吸收，并使用消毒劑消毒和相應(yīng)的抗毒劑。
2．火器傷后續(xù)治療――延期縫合與二期縫合
（1）延期縫合 指在清創(chuàng)術(shù)后4～7天內(nèi)對(duì)傷口所做的縫合。其目的在于縮短傷口愈合時(shí)間和減少疤痕、畸形及功能障礙。一般于清創(chuàng)后4～7天，如觀察傷口見創(chuàng)面肉芽新鮮清潔，無(wú)明顯滲液或分泌物，周圍組織無(wú)明顯炎癥，對(duì)合時(shí)無(wú)張力者，即可將傷口進(jìn)行直接縫合。
（2）二期縫合 指在清創(chuàng)術(shù)后8天以上對(duì)傷口所做的縫合。又分早期縫合和晚二期縫合兩種。①早二期縫合是指在傷后8～14天進(jìn)行傷口縫合，其條件和方法與延期縫合相同。②晚二期縫合是指在傷后15天以后進(jìn)行傷口縫合。此時(shí)傷口肉芽組織已機(jī)化，其底部纖維組織增生形成硬結(jié)，使傷口不易對(duì)合。在縫合傷口前要將肉芽組織連同其底部纖維硬結(jié)層一并切除，然后將其縫合。
（二）戰(zhàn)傷分級(jí)救治原則
戰(zhàn)時(shí)在困難環(huán)境和條件下，要在短時(shí)間內(nèi)接收和處理在批傷員，而且傷類多，傷情復(fù)雜。為了使廣大傷員獲得及時(shí)有效的救治，就必須按分級(jí) 救治原則，統(tǒng)一進(jìn)行。
分級(jí)救治的原則是搶、救、運(yùn)。戰(zhàn)術(shù)后方即師以下各級(jí)分工負(fù)責(zé)，連營(yíng)主要尋找火線上傷員，臨時(shí)安置，進(jìn)行基本急救，如止血、包扎、臨時(shí)固定、止痛、防治窒息等，并迅速安全后送。師 團(tuán)繼續(xù)急救，予以輸液輸血，初期外科處理，手術(shù)止血，氣管切開等，并進(jìn)行傷員分類，留治或后送。戰(zhàn)役后方即軍和兵團(tuán)，一線醫(yī)院靠近前沿，可留治一月可愈傷員。二線醫(yī)院在基地，可行早期專科治療，并留治2月內(nèi)可愈傷員。戰(zhàn)略后方醫(yī)院則治療重傷員或中轉(zhuǎn)。
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