奴卡菌病
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奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、惡急性或慢性化膿性疾病；分布世界各地，動物亦可被感染，我國各地亦有報告。
病原和流行病學本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，病菌為需氧菌，存在于土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進入人體，然后局限于某一器官或組織，或經血循環散播至腦、腎或其他器官。男女老幼普遍易感，不受地區影響。本病的發生和傳播途徑與機體的抵抗力有密切關系。從皮膚侵入者，常有局限性，可表現為足菌腫型或皮膚膿腫型，很少呈血源性擴散。如通過呼吸道入侵，則首先引起肺部感染，只有在機體抵抗力降低的情況下(特別繼發于白血病、淋巴瘤或長期應用免疫抑制劑后)，往往引起血源性播散。因此不少學者認為奴卡菌特別是星形奴卡氏菌也是一種條件致病菌。
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疾病分類
疾病描述
本病是一種慢性化膿性(偶或為肉芽腫性)疾病。原發感染在肺，可以無任何癥狀或僅有肺部癥狀，有時也可經血源播散而成為系統性感染。多見于20歲～60歲男性。
癥狀體征
常先因吸入本菌抱子引起肺部的原發感染，也可經血源播散而至腦引起腦部感染。胃腸道的原發或繼發感染可經粘膜、潰瘍所引起。皮損則多因皮膚外傷處受菌污染而引起，曾有皮膚原發奴卡菌病的報告。
約75％的病例有肺部癥狀，呈小葉或大葉肺炎改變，常為慢性。但也可以是單個孤立的肺膿瘍。急性壞死性肺炎的散在浸潤有如粟粒性結核。此外，肺足菌腫或進行性纖維化波及胸膜、胸壁而發生穿孔者有如放線菌病。可有發熱，37～41℃間，也可有厭食、無力、體重減輕、胸膜炎、盜汗及寒戰等。初起為干咳，后出現粘液膿性痰并帶血絲，如有空洞發生則可并發大咯血。尚可發生1～2葉的肺實變，但不形成干酪樣變及肉芽腫。肺尖、肺門及肺底部均可被侵犯。病變區域的呼吸音減低，有羅音出現。
血源播散時可波及腦，發生多發性病灶。并可相互擴散融合成為一大的病損，腦膜也可受累，但并不一定有肯定診斷意義的病變發生。如此時肺部受累輕微，則腦部者為原發癥狀，表現為頭痛、乏力、抽搐、麻木、頸項強直、神志模糊、面部無表情、震顫、麻痹等可依次出現，但甚少發生脊髓病變。脊椎與顱骨可見有點狀骨質溶解性損傷。有時可有奴卡菌性膿瘍，出現包膜。血管動脈造影有如腫瘤樣充血的變化。
腎臟為第三個易被波及的器官，由皮質漸延及髓質。此外尚可侵及心包、心肌、脾、肝及腎上腺。各部位淋巴結均可發生病變，尤以頸部及腋部為多見。與放線菌病不同，骨骼極少受累，眼部也然。但有時也可發生視乳頭水腫、視野模糊、復視及眼肌麻痹等。星形奴卡菌間或可致眼部淚管炎癥。
疾病病因
本病主要是由星形奴卡菌所引起，但巴西奴卡菌、巴拉圭奴卡菌、白樂杰奴卡菌、馬杜拉奴卡菌等也可致病。它們均屬于裂殖菌綱、放線菌目、放線菌科。在組織內和培養中的形態均表現為很長的菌絲。
病理生理
本菌可自土壤中分出，經皮膚或呼吸道感染，然后直接向周圍組織蔓延。以中年患者為多，男性多于女性，組織損傷多為本病致病條件之一。
病理變化：主要表現為化膿性肉芽腫樣。膿腫中央內可找到顆粒，周圍有時存在菌鞘，其外繞以中性粒細胞、淋巴細胞、異物巨細胞及漿細胞浸潤，血管及其周圍具有增殖現象。
皮下組織的病變與其它器官中者相似，于膿腫中央見有液化性壞死，中間為大量中性粒細胞，周圍則有成纖維細胞增生。
化膿部位的奴卡菌不能被HE染色，Gram染色可見分枝菌絲趨向于斷裂為短的節段，猶如細菌，尤其像結核分枝桿菌，且奴卡菌也部分呈抗酸性，只是借其具有分枝菌絲而可與無分枝的結核桿菌相鑒別。
診斷檢查
本病根據臨床表現，真菌檢查，尤其是找到顆粒，即可確診。但其肺部感染需與各期肺結核鑒別。如波及胸膜、胸壁時又需與放線菌病區別。當奴卡菌病的癥狀不典型時，也應與其它肺真菌病、細菌性腦膿腫、肺癌、肉瘤或晚期梅毒等相鑒別。星形奴卡菌感染者，常可發生于一些其它進行性消耗病及免疫功能障礙的晚期，其中尤易并發于肺泡蛋白沉積癥、Cushings綜合征、糖尿病或長期應用皮質類固醇、免疫抑制劑及廣譜抗生素的患者中。
治療方案
早期合理治療可免于播散的發生。磺胺噠嗪對本病具有特效，但每日劑量需達6～10g，以期使血濃度≥20mg／100mL，并需應用3～6月以上，有時可并用磺胺增效劑。急性期尚可加用鏈霉素，每日～2g，腦部感染者可加用環絲氨酸，每6h 250mg。鑒于二者均可透入中樞神經系統，不必加用鞘內治療。對腦膿瘍、膿胸等尚可輔以外科切開排膿，同時應用上述諸抗菌藥物。
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