小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥
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選擇性免疫球蛋白A缺乏癥(SIgAD)是最常見PID，是一種體液免疫缺陷病。
目錄 |
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因尚不清楚，多數(shù)認為本病是由多種病因導致的一組綜合征，除遺傳因素外，環(huán)境因素亦很重要。
(二)發(fā)病機制
本癥的發(fā)病機制與普通變異性免疫缺陷病(CVID)相似，可為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為散發(fā)性。第6對染色體上的MHC(人類為HLA)位點，特別是HLAⅡ的DR、DQ和DP位點氨基酸或表位的多態(tài)性與本病密切有關，與MHCⅢ的C4A或21羥化酶(CYP21)位點突變也有關聯(lián)。IgA缺陷病與第9對染色體上的PAX5基因突變可能有關，但還未得到確認。IgA1或IgA2亞類缺乏是由于第14對染色體的免疫球蛋白重鏈基因缺失所致。許多病例的TH細胞功能異常，B細胞得不到T細胞提供的有效輔助刺激信號，不能合成轉換IgA。已證實T細胞分泌的轉化生長因子-β1(TGF-β1)不足是原因之一。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的癥狀
最輕者可長期無任何癥狀，不少患者僅表現(xiàn)輕度的上呼吸道感染，也有的患者發(fā)生各種伴發(fā)病，特別是自身免疫病、過敏性疾病、反復感染等。診斷年齡自6個月～12歲，與國外相比，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫病及過敏性疾病的發(fā)生率相對少見，而呼吸道感染和腸道疾病則較多見。
呼吸道感染癥狀可能在嬰幼兒期開始，部分患兒可持續(xù)到青春期，此后有所緩解。還有一些患者在成人期開始出現(xiàn)癥狀，甚至可推遲至50～60歲才發(fā)病。
部分病例存在胃腸道癥狀，如腹瀉和吸收障礙。小腸活檢可發(fā)現(xiàn)黏膜固有層中幾乎都是IgM漿細胞，而缺乏IgA漿細胞。本癥可伴發(fā)潰瘍性結腸炎，節(jié)段性小腸炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、腸淋巴管擴張癥、腸道賈第蟲感染、胰腺炎和肝炎等。
約50%的病例伴有自身免疫病，慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性動脈周圍炎、慢性甲狀腺炎、混合結締組織病、特發(fā)性腎上腺皮質功能低下癥、自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜等。常見有自身免疫現(xiàn)象(僅有自身抗體，而無癥狀)，包括抗IgA抗體、抗IgG抗體、抗IgM抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、類風濕因子、抗核抗體、抗脫氧核蛋白抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗基底膜抗體、抗壁細胞抗體等。
有些患者伴有智能低下和感覺神經(jīng)異常，與原發(fā)性癲癇也有密切關系。還可伴發(fā)哮喘或蕁麻疹，約10%的歐美哮喘患者為選擇性IgA缺乏癥。
輸注含IgA的血漿、全血或IVIG(含微量IgA)可使病兒致敏，產(chǎn)生高濃度抗IgA抗體。當再次輸注含IgA的血制品時，則可發(fā)生嚴重過敏反應，包括過敏性休克。既往并無輸注歷史者也可發(fā)生過敏反應，這可能與母子胎盤輸注和喝牛奶造成的對IgA致敏有關。
選擇性IgA缺陷患者有時伴發(fā)惡性腫瘤。如肺癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、胸腺瘤、白血病和淋巴瘤等。
診斷本癥時采用Stiehm的診斷標準：①血清IgA含量<50mg/L;②血清IgG、IgM水平正常或升高;③細胞免疫功能正常或減低;④排除其他原因引起的血清IgA低下。但診斷時應注意IgA系統(tǒng)發(fā)育與年齡關系密切。1歲內嬰兒，尤其是<6個月嬰兒血清IgA呈缺乏狀態(tài)，且SIgAD有自然恢復傾向，故對SIgAD的診斷應持慎重態(tài)度。此外，一般血清IgA量可間接反映SIgA的狀態(tài)，但個別患者血清IgA正常，卻存在分泌成分缺乏，故疑為SIgAD的患者應檢測唾液的SIgA，以除外分泌成分缺乏。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的診斷
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的檢查化驗
患者血清IgA水平常低于0.05g/L，甚至完全測不出。重癥患兒唾液中未能測到分泌型IgA，尿液中含量極低。IgG和IgM水平正常或升高，甚至可2倍于正常值。約40%的患兒可測到自身抗體。
根據(jù)病情選擇，如肺部感染時做胸片檢查;胃炎、胃潰瘍時做胃鏡和鋇餐檢查;癲癇做腦電圖檢查等等。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的鑒別診斷
免疫缺陷性疾病其特點均為反復感染，且可發(fā)生不常見的嚴重感染、感染持久不愈，治療效果不佳等等。體液免疫缺陷多見革蘭陽性菌感染，細胞免疫缺陷多見革蘭陰性菌、真菌、原蟲、病毒、分枝桿菌等感染;X線檢查在嬰兒期缺乏胸腺者提示細胞免疫缺陷或聯(lián)合免疫缺陷。本癥屬體液免疫缺陷性疾病，應注意與其他體液免疫缺陷病相鑒別，如先天性低丙種球蛋白血癥、嬰幼兒暫時性低丙種球蛋白血癥及選擇性IgM缺乏癥等。血清IgA定量測定，IgA<0.05g/L提示為IgA缺乏癥，同時SIgA缺乏，而其他Ig正常;臨床表現(xiàn)相對于其他體液免疫缺陷病癥狀較輕，部分患者可無癥狀;嬰兒期反復呼吸道或胃腸道感染，并常伴過敏性疾病或自身免疫性疾病;其他體液免疫缺陷病一般預后嚴重，易致患兒早期死亡。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的并發(fā)癥
常伴發(fā)自身免疫病，如紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性動脈周圍炎、慢性甲狀腺炎、混合結締組織病、自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜等;可伴有過敏性疾病、反復感染等;有吸收障礙，可至營養(yǎng)性疾病，可伴發(fā)潰瘍性結腸炎，節(jié)段性小腸炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胰腺炎和肝炎等;可有智能低下，癲癇，可伴發(fā)哮喘或蕁麻疹，輸注含IgA的血使病兒致敏，可發(fā)生嚴重過敏反應;可伴發(fā)惡性腫瘤。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的預防和治療方法
病因尚不清，目前重點是做好遺傳疾病防治工作。如：
1.對患者家庭成員進行篩選檢查。
3.產(chǎn)前診斷等。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的西醫(yī)治療
(一)治療
主要治療各種伴發(fā)病，如伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應用免疫抑制劑。如發(fā)生感染則以敏感抗生素或中藥積極抗感染。對于腹瀉患者可考慮口服含有豐富的分泌型Ig的人初乳。
禁忌輸含IgA的新鮮血和免疫球蛋白制劑。當患者需要輸血時，血液的供者也應當是選擇性IgA缺乏癥患者，或輸給洗過的紅細胞。
尚無滿意的治療方法。雖有些患者能自發(fā)的恢復IGA的合成，但通常缺陷是持續(xù)存在的。輸入的純IgA制品可使患者致敏，產(chǎn)生抗IgA抗體，當再次接受含IgA制品時，患者可發(fā)生嚴重過敏反應。另外，輸入的IgA幾乎不能進入外分泌液。故輸入純IgA既不安全，又無多大應用價值。患者需要輸血時，應選擇SIgAD供血者的血液，對于吸收不良和腹瀉，有人輸新鮮血漿，使血清IgA恢復到正常水平，療效較為滿意，但治療前和治療中應檢查患者是否存在抗IgA抗體，如果存在，則應禁忌輸入新鮮血漿。在嚴重腹瀉時也可采用初乳療法，以補充IgA。胸腺素與其他肽類制劑可促進血清IgA水平增高。國內報道用胸腺素與干擾素聯(lián)合治療獲良好療效。胸腺素劑量為10mg/次，每周2次，連用2個月;干擾素每周1次，每次×104U，最短用1年，最長3～5年。
對各種特異的伴發(fā)病應進行相應的抗感染、抗過敏、抗腫瘤和免疫抑制治療。
(二)預后
本癥是臨床經(jīng)過較輕，一些患者到50～60歲幾乎仍未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，或只有輕度反復呼吸道感染。相當一部分嬰兒患者未經(jīng)治療可以自然痊愈，常在5歲以內IgA水平達到正常。由于本癥的預后主要取決于伴發(fā)病，故應仔細檢查有無伴發(fā)病，以便早期治療。
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