小梁切除術(shù)
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藥物和激光治療不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼。由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和抗代謝藥物的應(yīng)用，小梁切除術(shù)后的眼壓水平可與全層鞏膜穿通濾過術(shù)后的眼壓水平相近，因此現(xiàn)在小梁切除術(shù)幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術(shù)的青光眼。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉
應(yīng)該讓患者對自己病情和預(yù)后有足夠了解。
調(diào)整術(shù)前用藥。保目明propine或1%腎上腺素、抗膽堿酯酶抑制劑如碘磷定、優(yōu)目縮等應(yīng)停用兩周，以便減少血管充血和術(shù)中出血。停用碳酸酐酶抑制劑和β腎上腺素阻滯劑2～3日，使手術(shù)以后房水生成處于正常狀態(tài)，有利于濾過泡的形成。術(shù)前3日滴用抗生素眼藥水如0.3%妥布霉素tobramycin。慶大霉素眼藥水可能刺激球結(jié)膜，產(chǎn)生球結(jié)膜充血，盡量避用。術(shù)前一日可開始滴用1%潑尼松龍，每日4次。如果患者沒有滴用過毛果蕓香堿，術(shù)前一小時滴用1～2次。如果術(shù)前眼壓明顯升高40mmHg以上，應(yīng)靜脈滴注20%甘露醇，以便減少術(shù)中并發(fā)癥。如果患者服用阿司匹林類藥物，應(yīng)停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，應(yīng)先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，以便增加濾過術(shù)的成功率。
通常應(yīng)用局部麻醉。結(jié)膜囊內(nèi)滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普魯卡因進(jìn)行球后麻醉，手術(shù)部位球結(jié)膜下浸潤麻醉。
手術(shù)步驟
1.角鞏膜緣角膜穿刺 一般位于顳下方，大小應(yīng)足于使細(xì)沖洗針頭穿入前房。眼外濾過術(shù)中角膜穿刺提供了術(shù)中前房內(nèi)注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術(shù)畢時恢復(fù)前房的通道。
2.縫上直肌牽引線。
3.做球結(jié)膜瓣 球結(jié)膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結(jié)膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對于球結(jié)膜較厚的年輕患者，希望術(shù)后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。
⑴角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉。
以有齒鑷夾住球結(jié)膜和球筋膜做全層切開。
切口距角膜緣8～10mm。
在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣。
⑵穹隆部為基底的結(jié)膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結(jié)膜和球筋膜約3個鐘點范圍。
向后分離，適當(dāng)?shù)乇┞稖?zhǔn)備做鞏膜瓣的區(qū)域。
4.做鞏膜瓣 鞏膜瓣的形狀與術(shù)后眼壓控制水平?jīng)]有關(guān)系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準(zhǔn)備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血，但燒灼不能過份。
用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結(jié)膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm×3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向瞳孔側(cè)輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維。
向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1mm。
5.切除角鞏膜深層組織 前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時，角鞏膜深層組織切除的部位應(yīng)比通常靠前一些，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。
助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側(cè)牽拉。術(shù)者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。
然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口。
用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉(zhuǎn)，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm×1mm或2mm×1.5mm。
也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織。
6.周邊部虹膜切除 用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉(zhuǎn)。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復(fù)器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復(fù)虹膜。
7.縫合鞏膜瓣 將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結(jié)。
然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。
8.縫合球結(jié)膜傷口 如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。
如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針。
為防止術(shù)后早期傷口的滲漏，可予球結(jié)膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結(jié)膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸。
9.恢復(fù)前房 縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。
術(shù)中注意事項
1.做以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣時，球結(jié)膜切口應(yīng)位于角鞏膜緣后8～12mm。
2.術(shù)中注意保護(hù)球結(jié)膜瓣，不要使其穿孔。
3.鞏膜表層出血點應(yīng)徹底止住，但不能燒灼過重，以免術(shù)后瘢痕增生。
4.不要用有齒鑷夾持鞏膜瓣，以免撕裂。
5.周邊部虹膜切除的寬度應(yīng)大于小梁切除的寬度，可防止周邊部虹膜嵌頓于深層角鞏膜切口。
6.虹膜周邊切除后，嚴(yán)禁任何器械自傷口深入前房，防止損傷晶狀體。
術(shù)后處理
1.手術(shù)結(jié)束時，球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1%阿托品眼膏。
2.術(shù)后第二日開始滴用抗生素眼藥水，每日～4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍，每日～6次，持續(xù)2個月，以后逐漸減量。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托品酰胺眼藥水，每日～3次。根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2～3周。
3.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶體或無晶狀體者、以前的濾過手術(shù)失敗者、活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術(shù)者，以及接受過鞏膜環(huán)扎術(shù)的患者，可于術(shù)后1～2天給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)有濾過泡對側(cè)，不要位于濾過泡附近。一般每日注射一次，每次mg，持續(xù)一周。以后隔日一次，持續(xù)一周。
4.氬激光松解鞏膜瓣縫線：如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過緊，房水經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。
5.指壓眼球是眼外濾過術(shù)后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12mmHg，前房已經(jīng)形成，就可以開始指壓眼球，每日～3次。開始時應(yīng)由醫(yī)師在裂隙燈下進(jìn)行。指壓部位應(yīng)位于濾過泡的對側(cè)，例如濾過泡位于上方時，應(yīng)將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)10秒鐘，松開5分鐘，連續(xù)3～5分鐘注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房出血和傷口裂開。
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