急診醫學/冠心病人中室早的臨床意義

跳轉到：導航, 搜索

急診醫學

總論
- 心臟猝死
  - 心臟猝死危險因素的識別
    - 健康人群中的室早
    - 冠心病人中室早的臨床意義
    - 檢測心電不穩定的方法

（一）室早的頻率　有冠心病時室早頻率和復合程度增加。表9-3中Hinkle的資料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有糖尿病、高血壓等高危因素，只有44例無心血管病。58例中71%有各種室早，>10次/1000次心搏12%，成對和室速分別為12%和2%；44例中各種室早41%，>10次/1000心搏2%，成對室早4%，無一例室速。隨診3年，高頻率（>50次/h）室早者的危險性高出10倍。Bigger(1983年)報道616例心梗病人出院前監測24h，其中無室早者15%，≥10次/h者20%～25%。隨診1年，<1次/h死亡率低（5%～8%），10～30次/h為28%左右。該作者認為心梗合并室早10次/h或以上是治療的對象。但是這一治療指標各個作者很不相同，從3次/h到100次/h不等。總之有肯定器質性心臟病者室早頻率與預后有關。

（二）室早的復合程度　孤立室早形成二聯和三聯律，與單個室早意義相同。多形室早的發生率不多，因此復合室早主要包括R on T及反覆室早或短陣的室速。

1．R on T代表室早發生時間，R落到前次搏動的復極相上，RR′/QT<1.0。是時心室復極不完全，過早搏動落到易損期可能引起室顫。Campbell等報道1787例急性心梗，12h內發生的17例原發性室顫，其中16例有R on T的室早。另一組報道，有心電圖記錄的8例猝死，6例室顫均由R on T室早誘始。

Bigger等卻認為單純的R on T不多，往往合并其他復合室早。單純的R on T病例，1年死亡率僅4%。其危險性是因為合并了其他復合室早。Wellens用程序刺激檢查有室速史的心?；颊?，室早刺激掃描了整個舒張期也不一定能誘發室速，說明R on T不是必然會易惹心室。

2．反覆心室激動和短陣室速　在實驗犬心測定反覆心室激動（RVR），觀察與室顫的關系，證實兩者兩關良好，可以利用RVR的閾值估測心室易損性，也減少誘發室顫所造成的危險性。臨床上成對的（兩個連續）和短陣的（≥3個）室早有重要意義。1984年國多醫療中心對心梗后研究的材料示兩年內因心律失常死亡者，成對室早死亡機率3倍于無室早者，1.5倍于單個室早者。616例心梗出院前24h監測有短陣室速者，1年死亡率28%（20/72例），比其他復合室早都要高。

（三）室早與心臟功能的關系近年多篇報道室律失常，猝死和心室功能障礙關系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心臟破裂。美國費城一組學者檢查44例心梗后22天的患者，測定其射血分數，并進行心室程序調搏。患者在臨床上無室律失常，平均隨診了18個月，6例猝死，其中5例的射血分數<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反應和室早的級別都沒有預測猝死的作用：2例誘發出非持續性和持續性室速在隨診期間良好無事，23例Lown0～2級室早中3例猝死，19例～4級室早中3例猝死。

Surawicz(1987年)分析了文獻上3個大組心梗生存者的情況，比較室早頻率和射血分數對預后的作用。第一組美國多醫療中心776例，有24h監測記錄和左室射血分數檢查，將射血分數分為≤39%和>40%兩組。發現射血分數低的病人有較高猝死率（11.5%）,而射血分數較高組猝死率6%，死亡率（心律失常原因）并不因為室早頻率增高而提高。第二組是533例心梗生存者，平均隨訪18個月，533例分為4組（表5-4）。在左室射血分數≥40%，室早<10次/h和≥10次/h組中猝死率分別為5/314（2%）和3/38（8%）。總共死亡8例（2.3%）。在射血分數<40%，室早<10次/h和≥10次/h組猝死率分別為14/141（10%）和7/40（18%），總共21例（11.6%）死亡（P<0.001）。當室早次數<10次/h，射血分數高和低組中死亡率有明顯差別（2%比10%，P<0.001）；但是當室早≥10次/h射血分數高低對猝死率無區別（8%比18%，P=0.312）。射血分數≥40%時，室早≥10次/h組猝死輕度多于室早<10次/h組（8%比2%，P=0.045）。以上的材料說明對于心肌梗死恢復后猝死率最大的危險因素有二：①折返性室律失常；②左室功能障礙。

表5-4533例根據左室射血分數和室早數值分組，隨診兩年的心臟猝死率

	心臟猝死	P值
A：LVET≥40%，VPD<10/h	5/314（2%）
B：LVET<40%， VPD<10/h	14/141（10%）
C：LVET≥40%，VPD>10/h	3/38（（8%）
D：LVET<40%， VPD>10/h	7/40（18%）
LVET≥40% （A+C）vs.LVET<40%(B+D)=	8/352 vs. 21/181	<0.001
于病人有 VPD>10/h：（C vs.D）=	3/38 vs. 7/40	0.312
于病人有 VPD<10/h：(A vs.B)=	5/314 vs. 14/141	<0.001
VPD>10/h vs.VPD<10/h
于病人有 LVET≥40%：(A vs.C)=	5/314 vs. 3/38	0.045
于病人有 LVET<40%：(B vs.D）=	14/141 vs. 7/40	0.260

(引自 Mukharji J etal: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)

注：LVET：左室射血分數

VPD：室早每小時數值

文獻也報道室律失常的頻率與梗死的面積有關。左室舒張終末壓升高和室壁活動障礙的病例中，67%有頻發的室早，甚至短陣連續的室律激動。相反地，在心功能正常病例中，成對的室早或短陣室速分別為12%和6%。Schulze(1975年)報道81例恢復期心梗，室顫或猝死8例，都是左室射血分數低于40%，同時也都有復合室早；另外19例射血分數<40%，沒有復合室早的卻在1年內無1猝死，Norris等的病例住院后期原發室顫7%，很多發生于大面積心梗。

可以認為在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相關連而又是獨立的影響預后的因素。對于左室功能障礙患者可能需要做較長時間的監測和預防治療。

（四）猝死復蘇后的預后　猝死復蘇后生存者再犯的機率是很高的。心梗急性早期的原發性室顫，復發率很低。但是不發生心梗的急性缺血導致的室顫，再犯機會很大；同樣心梗急性期后恢復期發生的猝死，也有很高的復發率。Soyza等（1978年）報道18例急性期發生的室顫，追查19個月，仍有17人存活。另外文獻報道院外猝死61例，追查23.6月，復發26%；227例，35個月，復發26.4%；22個月，復發率16%；139例，12個月，12%復發；甚至高達34%。復犯猝死的原因是造成心電不穩定的缺血因素并未消除，左室功能障礙也未改善。