急診醫學/急診診斷心律失常的原則

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急診醫學

循環系統疾病急診
- 急診心律失常
  - 心律失常的血液動力學后果
  - 急診診斷心律失常的原則
  - 常見急診心律失常的診斷和治療

絕大多數的心律失常通過病史詢問，體格檢查，及心電圖檢查，可以做出正確的診斷。

一、病史

應注意了解發作初始的情況，誘因，有無心臟病史，用藥經過等。若是反復發作的心律失常，則應了解每次發作的癥狀，持續的時間，終止發作的規律，接受過何種治療措施，效果如何。特別要注意有無易患因素，如電解質紊亂（低血鉀），洋地黃制劑，排鉀利尿劑的反應，及有無產生過副作用的藥物。

二、體格檢查

首先要注意患者的循環狀態，血壓、神志、膚色、臉色及尿量等。若是患者來時處于神志喪失和無脈狀況，可以先給以前胸重擊一拳，然后“盲目”除顫，不需先做系列的心電圖或其他常規檢查。

系統的體格檢查時注意左、右心功能狀況，有無心力衰竭的體征，以及其他合并癥（如栓塞現象）。

三、心電圖

是確定心律失常性質的關鍵。為了使臨床工作人員能夠從長條心律記錄中盡快地獲得正確診斷，宜按步驟有條不紊地進行分析。這些步驟是①有無心房活動？是否為P波？是否規則？是否為f或F波？②心室活動的QRS波群形態如何？時間正常還是增寬（>0.12s）？規則與否？③P波與QRS波群之間的關系如何？④有無其他需要解釋的早搏或間歇？

四、心房活動

正常竇性心律的P波在標準肢體導聯和右胸前導聯中比較清晰易見。加做右胸V₃R，V₄R導聯，或是右胸雙極導聯（CR），都能使心房活動顯示更為清楚有助于識明P波。

食管導聯是近年來國內廣泛使用的非侵入性方法。食管緊貼左房后壁，所記到的心房波代表左房電活動，振幅較大易于辨識（圖20-1）。

五、QRS波群

QRS波群的時間代表激動在心室中除極的過程。激動通過左、右束支的速度極快，故正常QRS波群時間遠不及0.12s。QRS波群時間正常者，代表心室由室上或交界區傳來的沖動所控制。

食管導聯心電圖室速。顯示心房電活動波群（P）

圖20-1　食管導聯心電圖室速。顯示心房電活動波群（P）。

QRS大于或等于0.12s有三種可能性：①沖動來源于心室；②室上性沖動伴束支功能性傳導障礙，這種室內差異性傳導是束支相對不應期尚未脫離所致；③室內傳導系統原有病變。室性或上性伴差異傳導的波群在心電圖有一些鑒別特征（表20-1），但是特征都不是絕對的，有時仍難于鑒別。所幸，急診處理寬大QRS波群心動過速的原則是根據臨床情況決定治療措施。當病人血液動力學狀況不穩定時，應首選電轉復終止快速心律，而心律失常的原因和機制可以留待病情穩定后進一步檢查確定。

表20-1　室性和室上性伴差異傳導的QRS波群的鑒別要點

	室性心動過速	室上性心動過速伴差傳
QRS波群呈右束支傳導阻滯型	少見	常見，85%屬此型
P波與QRS波群的關系	房室分離或有逆傳P波（但房室交界性心動過速伴室內差傳或束支傳導阻滯者除外）	以異位或過早的P波開始，1：1房室傳導。或偶有Ⅱ度房室傳導阻滯
室性奪獲或融合搏動	具有診斷意義，但不能排除伴有室內差傳的交界性心動過速	房性心動過速不會出現室性奪獲
QRS波群形態與出現心律失常之前的比較	QRS圖形和原有的室性早搏相似	與以前的束支傳導阻滯相似，或與以前的室上性早搏伴心室內差傳的圖形相似