橈管綜合征
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早在1883年，就有人認(rèn)為橈神經(jīng)或橈神經(jīng)分支的卡壓可能是引起網(wǎng)球肘的原因之一。1905年，Guillain報(bào)道了1例病例，一位管樂(lè)師因前臂反復(fù)的旋后和旋前，引起骨間后神經(jīng)卡壓。以后，對(duì)骨間后神經(jīng)卡壓的病例不斷有臨床報(bào)道。動(dòng)脈瘤、腫瘤以及肘部骨折等均被認(rèn)為是骨間后神經(jīng)卡壓的原因。然而，多年來(lái)，網(wǎng)球肘一直是前臂近端外側(cè)疼痛的主要診斷。1956年，Michele和Krueger描述了橈側(cè)旋前肌綜合征(radial pronator syndrome)的臨床癥狀和體征。1960年，他們進(jìn)一步報(bào)道了近端旋后肌松解治療頑固性網(wǎng)球肘的臨床療效。1972年，Roles和Maudsley提出了橈管綜合征(radial tunnel syndrome)的概念，并對(duì)解剖區(qū)域、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、可能卡壓的神經(jīng)以及引起網(wǎng)球肘的原因進(jìn)行了分析。1979年，Werner和Lister首次通過(guò)詳盡的資料，證實(shí)了橈管神經(jīng)卡壓與肘外側(cè)、前臂近端外側(cè)疼痛的關(guān)系，并提出與肱骨外上髁炎的鑒別要點(diǎn)以及與網(wǎng)球肘的聯(lián)系。近年來(lái)，隨著對(duì)橈管綜合征研究的不斷深入，認(rèn)識(shí)日臻完善。
目錄 |
橈管綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
橈管綜合征以優(yōu)勢(shì)手常見(jiàn)。手工勞動(dòng)者及需反復(fù)用力旋轉(zhuǎn)前臂的運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生此病。患者以40～60歲較多見(jiàn)，男女比例相似。發(fā)病前無(wú)明顯創(chuàng)傷病史，癥狀逐漸出現(xiàn)。這些資料支持“微創(chuàng)理論”，即橈管綜合征的發(fā)生以重復(fù)性前臂慢性損傷為主。據(jù)認(rèn)為，網(wǎng)球肘患者中約5%為橈管綜合征。其他引起橈管綜合征的原因如下：
1.外傷 Spinner報(bào)道了10例橈管綜合征的病例，其中9例有前臂外傷史。外傷所致的前臂損傷，可在橈神經(jīng)易卡壓部位形成瘢痕和粘連，引起神經(jīng)卡壓的發(fā)生。
3.骨折和脫位 橈骨小頭脫位和孟氏骨折易致橈神經(jīng)損傷。
4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕病變可使滑膜增厚，晚期可破壞肱橈關(guān)節(jié)囊，致橈骨小頭脫位，損傷神經(jīng)。
5.局部瘢痕 炎癥和創(chuàng)傷后，逐漸出現(xiàn)局部瘢痕，可致神經(jīng)卡壓。
6.病毒性神經(jīng)炎 發(fā)生癥狀3個(gè)月者，大多可問(wèn)及“感冒”史，不能追問(wèn)到其他有關(guān)病因。病毒感染后，也可造成神經(jīng)內(nèi)外結(jié)締組織增生。
7.醫(yī)源性損傷 主要是局部注射局部封閉藥物、中藥等，可致神經(jīng)周圍瘢痕形成和神經(jīng)的損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
橈管位于橈骨近端前側(cè)，長(zhǎng)約4cm，起于肱骨橈骨小頭關(guān)節(jié)的近端，其遠(yuǎn)端的止點(diǎn)位于旋后肌淺面，橈神經(jīng)由其深部穿過(guò)。外側(cè)壁由肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌構(gòu)成，橈側(cè)腕短伸肌的筋膜邊界向內(nèi)側(cè)與前臂深筋膜相鄰，與骨間后神經(jīng)保持緊密接觸，這些肌肉跨過(guò)神經(jīng)形成橈管的前壁。橈管的底部由肱橈關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。內(nèi)側(cè)壁由肱肌和肱二頭肌肌腱構(gòu)成。
橈管綜合征引起骨間后神經(jīng)卡壓的解剖結(jié)構(gòu)有5個(gè)，其中4個(gè)在橈管內(nèi)(圖1)。
第1個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)位于橈骨小頭水平，為肱肌和肱橈肌之間的筋膜束帶或兩肌之間的組織粘連引起。由于該束帶變異較多，因此在此部位的壓迫臨床較少見(jiàn)。
第2個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)位于橈骨頸水平，由Henry血管襻卡壓神經(jīng)所致。Henry血管襻由橈動(dòng)脈返支和靜脈的分支組成，跨越神經(jīng)。這些血管有時(shí)與神經(jīng)纏繞，向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群發(fā)出分支。
第3個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)是橈側(cè)腕短伸肌近端內(nèi)側(cè)引起的功能性神經(jīng)卡壓。橈側(cè)腕短伸肌源于伸肌群止點(diǎn)和肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶。它的起點(diǎn)為筋膜，與旋后肌的起點(diǎn)相連續(xù)，這一結(jié)構(gòu)具有一定的臨床意義。當(dāng)松解Frohse弓時(shí)，同時(shí)可減小橈側(cè)腕短伸肌對(duì)外上髁的張力，可對(duì)外上髁炎起到一定的治療作用。然而，松解橈側(cè)腕短伸肌不能緩解Frohse弓的卡壓。
第4個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)為Frohse弓，是橈管綜合征的最常見(jiàn)原因。Frohse弓為反折型弓形結(jié)構(gòu)，距橈側(cè)腕短伸肌邊界遠(yuǎn)端1cm，距肱橈關(guān)節(jié)2～4cm(圖2，3)。
弓型結(jié)構(gòu)為旋后肌淺頭的近端邊界，神經(jīng)由此穿出。該結(jié)構(gòu)的外側(cè)起自外上髁的最外端，為腱性結(jié)構(gòu)。纖維結(jié)構(gòu)向遠(yuǎn)端形成弓形結(jié)構(gòu)前，回旋并與內(nèi)側(cè)纖維合并。內(nèi)側(cè)纖維起自外上髁內(nèi)側(cè)，恰位于肱骨小頭關(guān)節(jié)面的外側(cè)。內(nèi)側(cè)纖維為腱性或膜性結(jié)構(gòu)，使腱弓更為堅(jiān)硬。
纖維腱弓的厚度和大小存在明顯的變異。Spinner對(duì)尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn)，約30%的成年尸體存在Frohse腱弓的增厚和內(nèi)側(cè)纖維堅(jiān)硬。由于新生兒尸體標(biāo)本旋后肌淺頭近端總是肌性結(jié)構(gòu)，由此可以認(rèn)為纖維結(jié)構(gòu)的形成與后天前臂旋前和旋后活動(dòng)有關(guān)。
神經(jīng)穿出橈管后，沿橈骨近端1/3行向后方，位于旋后肌兩頭間的長(zhǎng)度為4cm。兩頭止點(diǎn)間存在一裸露區(qū)，位于橈骨的后部肱二頭肌結(jié)節(jié)的水平。在此處，前臂旋后時(shí)，神經(jīng)與骨膜可直接接觸。當(dāng)該區(qū)域發(fā)生骨折、橈骨小頭脫位和進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，易損傷橈神經(jīng)。當(dāng)神經(jīng)穿過(guò)旋后肌淺頭下后，還有許多束帶可引起神經(jīng)卡壓。束帶偶爾在旋后肌中部形成。橈管內(nèi)的變異，如橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)腱性化和止點(diǎn)分裂可致橈管綜合征的發(fā)生。
神經(jīng)出旋后肌后，在前臂背側(cè)，骨間后神經(jīng)分出淺支和深支。淺支支配尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌。深支支配拇長(zhǎng)展肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最后神經(jīng)通過(guò)第4伸肌間室支配腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊和指間關(guān)節(jié)。
橈管綜合征的癥狀
1.臨床特點(diǎn)
(1)疼痛：橈管綜合征最主要的臨床表現(xiàn)是疼痛。疼痛為鈍痛，肘外側(cè)疼，可向近端沿橈神經(jīng)放射，也可向遠(yuǎn)端沿骨間后神經(jīng)放射。上肢活動(dòng)可使癥狀加重。夜間痛比較明顯，嚴(yán)重者常常夜間疼醒。靜脈淤滯，特別是應(yīng)用止血帶時(shí)，也可使疼痛加重。
(2)肌力減弱：感覺(jué)遲鈍和麻木較少見(jiàn)。伸指、伸拇肌力減弱常因疼痛所致。晚期亦可發(fā)生肌肉萎縮。
2.物理檢查
(1)橈管壓迫試驗(yàn)：可在一些患者的距肱骨外上髁約5cm處觸及一可滑動(dòng)的小束，此為骨間后神經(jīng)穿過(guò)Frohse弓的部位，輕觸可有壓痛(圖4)。檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。
(2)中指伸指試驗(yàn)：伸中指使橈側(cè)腕短伸肌筋膜繃緊，壓迫骨間后神經(jīng)。檢查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直時(shí)，使患者中指對(duì)抗阻力伸指，橈管區(qū)疼痛者為陽(yáng)性。局部封閉治療有助于鑒別診斷。
根據(jù)病史，臨床特點(diǎn)及物理檢查即可確立診斷。
橈管綜合征的診斷
橈管綜合征的檢查化驗(yàn)
橈管綜合征的鑒別診斷
橈管綜合征需與肱骨外上髁炎相鑒別(表1)。
橈管綜合征與骨間后神經(jīng)卡壓綜合征：橈神經(jīng)在肘部受卡壓可引起兩種卡壓征：橈管綜合征和骨間后神經(jīng)卡壓綜合征。二者病因相似，卡壓部位相近，病理上無(wú)明顯區(qū)別，臨床上僅以臨床表現(xiàn)加以區(qū)分，即橈管綜合征以感覺(jué)障礙為主，運(yùn)動(dòng)障礙不明顯。而骨間后神經(jīng)卡壓綜合征以運(yùn)動(dòng)障礙為主。
橈管綜合征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.保守治療 早期可進(jìn)行保守治療。保守治療的方法包括：將患者前臂固定于伸腕、屈肘、前臂后旋位，最大限度地減輕橈管的張力，達(dá)到減輕神經(jīng)卡壓的目的;局部封閉，每周1次，連續(xù)2～3次為一個(gè)療程;同時(shí)口服B族維生素及甲巰咪唑。如果保守治療無(wú)效可行手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 對(duì)早期患者，如有伸指無(wú)力或不能、肘部頑固性疼痛，可行松解手術(shù);對(duì)晚期患者，如伸肌明顯萎縮，時(shí)間超過(guò)1年半，可考慮直接做肌腱移位術(shù)。
手術(shù)方法：手術(shù)常采用肘前方Henry切口(圖5)，起于肘關(guān)節(jié)上，止于肘關(guān)節(jié)下7cm。在肱肌、肱橈肌間隙找到橈神經(jīng)(圖6)，向下追蹤直至旋后肌管處，可見(jiàn)橈側(cè)返動(dòng)脈有多個(gè)分支呈扇形覆蓋于橈神經(jīng)深支上，結(jié)扎該血管，將Frohse弓和旋后肌管切開(kāi)，去除所有可能壓迫神經(jīng)的因素。然后，在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)檢查橈神經(jīng)深支，必要時(shí)應(yīng)切開(kāi)外膜，檢查每一根神經(jīng)束，如神經(jīng)變性明顯，可切斷重新吻合，必要時(shí)可考慮行肌腱移位術(shù)。
(二)預(yù)后
預(yù)后尚可。
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