環狀胰腺
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環狀胰腺（annluar pancreas）是一種先天性的發育畸形，病人有一帶狀胰腺組織環，部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段，致使腸腔狹窄。本病于1818年由Tiedemann首先在尸檢中發現，1862年Ecker首先報道。迄今世界文獻中僅有300余例報告，國內丁士海1981年綜合文獻報道56例，男女之比為2∶1。
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病因病理
【病因學】
對于胚胎發育過程中形成環狀胰腺的確切病因目前尚不完全明了，學說很多，主要有2種解釋。胰腺是由胚胎的原腸壁上若干突起逐漸發育融合而成的。背側的胰始基是從十二指腸壁上直接發生，腹側的胰始基則自肝突起的根部發生。以后背側的胰始基發育成胰腺的體與尾，其蒂部成為副胰管；腹側的胰始基的蒂部成為主胰管，末端則為胰頭部。在胚胎第6周左右，隨著十二指腸的轉位，腹胰也轉位至背胰的后下方；在第7周時，背胰和腹胰開始接觸，最后兩胰合并為一個胰腺，兩個胰管也互相融合貫通。因此，一種理論認為，環狀胰腺是由于位于十二指腸腹側始基未能隨十二指腸的旋轉而與背側始基融合所致；另一種理論則認為，由于腹側與背側胰始基同時肥大，因而形成環狀胰腺，并將十二指腸第二段完全或部分圍住，造成梗阻。
【病理改變】
環狀胰腺一般寬1cm左右，包繞在十二指腸第二段。根據包繞程度，可分為完全型環狀胰腺和不完全型環狀胰腺，以后者較常見，即環狀胰腺僅部分包繞十二指腸，約占腸管周徑2/3～4/5。環狀胰腺往往是真正的胰腺組織，含有正常的腺泡和胰島組織，但是也有一部分病人僅為纖維組織。環狀胰腺內的導管可與主胰管不相通而單獨開口于十二指腸。
臨床表現
臨床上常將環狀胰腺分為新生兒型和成人型，其臨床表現與十二指腸的受壓程度和伴隨的其他病理改變密切相關。
（一）新生兒型多在出生后1周內發病，2周以上發病者少見。主要表現為急性完全性十二指導腸梗阻。病兒出現頑固性嘔吐，嘔吐物中含有膽汁。由于頻繁的嘔吐，可繼續脫水、電解質紊亂和酸堿平衡失調、營養不良。如為不完全性十二指梗阻，則表現為間歇性腹痛及嘔吐，可伴有上腹部飽脹不適，進食后加重。以上癥狀可反復出現。此外，環狀胰腺還常伴有其他先天性疾病，如伸舌樣癡呆、食管閉鎖、食管氣管瘺、美克爾憩室、先天性心臟病、畸形足等。
（二）成人型多見于20～40歲，多表現為十二指腸慢性不全性梗阻的癥狀，而且癥狀出現愈早，十二指腸梗阻的表現也愈嚴重。病人主要表現有反復上腹痛和嘔吐，呈陣發性發作，進食后腹痛加重，嘔吐后可緩解，嘔吐物為胃十二指腸液，含有膽汁。病人除了十二指腸梗阻以外，還可以并發其他病理改變，并引起相應的臨床癥狀。
1.消化性潰瘍
環狀胰腺并發胃和十二指腸潰瘍者，可達30～40%，其中以十二指腸潰瘍較常見。潰瘍的發生原因可能與環狀胰腺的壓迫、胃液長期潴留和胃、十二指腸內容物酸度過高等有關。
2.急性胰腺炎
環狀胰腺并發胰腺炎者占15～30%，其發生原因可能與胰腺導管系統異常有關，胰液淤滯或膽汁逆流至胰管而致病。胰腺炎可僅限于環狀胰腺部分或侵及全胰腺，急性胰腺炎的水腫或慢性胰腺炎的纖維疤痕還可加重十二指腸梗阻。
3.膽道梗阻
臨床上較少見，由于環狀胰腺位于乏特氏壺腹處、環狀胰腺致十二指腸第二段明顯狹窄并壓迫膽總管以及胰腺炎等原因，均可引起膽總管下端梗阻而出現黃疸。病程久者還可繼發膽道結石。
診斷鑒別
環狀胰腺的診斷不太容易，根據典型的癥狀與體征，結合X線表現，應考慮本病的可能。但有些病例在手術中才明確診斷。
治療預防
對于沒有癥狀或癥狀不明顯的環狀胰腺，可不必手術。如已引起十二指導腸狹窄或梗阻，則必須進行手術治療。手術方法主要分兩類：
1.環狀胰腺切除術或切除術
如果環狀胰腺組織較薄，血管分布不多，與腸壁無緊密粘貼，可將環狀胰腺切斷，或作部分或全部的切除，以解除十二指腸梗阻。如十二指腸因長期壓迫已形成狹窄時，可加作十二指導腸縱行切開橫形縫合，使腸腔擴大。本術式的缺點是可造成胰腺損傷、胰瘺、胰腺囊腫或十二指腸瘺等并發癥；有時手術后十二指導腸的狹窄或梗阻仍不能完全解除。因此，目前多不主張采用此種術式。
2.捷徑手術
（1）十二指腸與十二指腸側側吻合術：本術式操作較容易，能完全解除十二指腸梗阻，又能保持胃的功能，而且沒有損傷胰管、發生胰瘺的危險，因此比較符合生理，可作為首選的術式。手術方法：切開十二指導腸外側緣后腹膜，游離梗阻的十二指腸近端和遠端；再在梗阻近端和遠端的腸管前壁各作兩針牽引線，然后在梗阻近端腸管前壁作橫行切口，在遠端前壁作縱行切口，用1號絲線作間斷全層縫合，最后作漿肌層間斷縫合。
（2）十二指腸空腸Roux-y型吻合術（結腸前或結腸后）：該術式具有十二指腸與十二指腸側側吻合術的優點，但在手術過程中應注意下述幾點：①吻合口應選擇在十二指腸梗阻近端的最低點，以免形成盲襻。②吻合口不易過小，以免形成狹窄。③吻合時空腸不要扭轉成角，以免形成梗阻。④空腸在距屈氏韌帶15～20cm處切斷，遠端吻合至十二指腸梗阻近端最低點。
（3）十二指腸空腸側側吻合術：該術式的優點也與十二指腸側側吻合術相同，其方法是將一段距屈氏韌帶15～20cm空腸，在橫結腸前或后方，側側吻合到梗阻近端的十二指腸上。手術中注意事項與十二指腸空腸Poux-y型吻合術基本相同。
（4）胃空腸吻合術：本術式有兩個突出的特點：①手術后可能發生吻合口邊緣潰瘍。②梗阻近端的十二指腸引流不好，不能很好地解除十二指腸梗阻。因此，除因十二指腸周圍有緊密粘連，無法施行其他捷徑手術外，一般不宜采用本術式。Sanford則認為，對環狀胰腺先行胃大部切除，再作胃空腸吻合術，是成人病例中最理想的方法。
此外，對于有膽道梗阻的病人，除了需解除十二指腸的梗阻外，還要解除膽道的梗阻。可行胃大部切除、Billoth-Ⅱ式吻合術加膽總管與十二指腸梗阻遠段端側吻合術。對于環狀胰腺合并胃、十二指腸梗阻者，可行胃次全切除、Billoth-Ⅱ式吻合術，必要時附加迷走神經切斷術。
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