神經精神疾病診斷學/注意障礙

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一段時間內，精神活動指向某一事物稱注意，分為主動注意和被動注意兩種。被動注意是沒有自覺的目的和不加任何努力而不自主地、自然地注意；主動注意是自覺地、有預定目的的，使注意指抽一定的對象，而且為了實現這一目的，在必要時還須做一定的努力。被動注意的對象常不十分清晰和明確，通常所謂的注意是指主動注意而言。注意不是一種獨立的心理過程，它是一切心理活動的共同特性，它與意志活動周圍的主動適應緊密聯系，與個人的思想、情感、興趣和既往的體驗有關，故注意障礙總是和某些心理過程的障礙相聯系著的。

病因和機理

任何部位的大腦病變，尤其是廣泛的病變，都對注意造成損害，覺醒程度減低，嗜睡狀態或覺醒程度過高，處于緊張焦慮狀態，均影響注意力的持續集中，精神分裂癥和兒童輕微功能障礙綜合征也有注意的缺陷。

臨床表現

1.注意增強:注意增強有兩種，一種是注意指向外在的某些事物，如具有妄想觀念的病人，常圍繞著一個有系統的妄想過分地注意看他所懷疑的人的一舉一動，甚至某些微小細節都保持高度注意和警惕。另一種是指向病人本身的某些生理活動，如神經癥患者的疑病觀念，這些患者常過分地注意自身的健康狀態或那些使他憂愁的病態思維內容，其他任何事件都不易轉移他們的注意力。注意的增強，可加強或促進精神癥狀的發展。

2.注意渙散:表現為主動注意明顯減弱，即注意力不集中，患者不能把注意集中于某一事物并保持相當長的時間，以致注意很容易分散，即使看了很長時間的書，結果仍不知所云，就像沒讀過一樣。多見于神經衰弱和精神分裂癥。

3.隨境轉移:表現為被動注意的興奮性增強，但注意不持久，注意的對象不斷轉移。如處于興奮狀態的躁狂癥患者，注意力易受周圍環境中個田野的新現象所吸引而轉移，以致不斷改變話題和活動內容，而這種注意力不能持久，外界的偶然變動又會將患者注意力吸引到另一方面去。急性躁狂時，患者言語的不連貫性，主要由于注意的對象不斷轉換，思維聯想太快所致。

4.注意遲鈍:患者的注意興奮性的集中困難和緩慢，但是注意的穩定性障礙較小，患者對回答第一個問題完全正確，但對他接連不停地提出第二、第三個問題時，他人回答就顯得緩慢，主要是由于注意的興奮性緩慢和聯想過程的緩慢，多見于抑郁癥。

5.注意狹窄:患者的注意范圍顯著縮小，主動注意減弱，當患者集中于某一事物時，而其他一般易于喚起注意的事物并不引起患者的注意，見于朦朧狀態和癡呆。

6.注意固定:患者的注意穩定性特別增強見于健康人和精神病人，如某些發明家和思想家，固定注意一定的觀念，牢固的觀念控制了他們整個的意識，特別是這種思考與相當強烈的情緒反應有聯系時，抑郁癥以及具有頑固妄想觀念的患者，將注意總是固定于這些妄想觀念上。有強迫觀念的患者，也存在這種狀態患者覺察到這種注意的集中與固定性而無法轉移，故又稱之為強制性注意。

鑒別診斷

（一）功能性精神病

1.精神分裂癥（schizophrenia）:起病于青春期，表現為智、情、意三者不協調，意識清楚由于受幻覺妄想的支配，注意力受損，精神活動顯得遲鈍，對外界的環境注意力很差，但卻集中心思于自己的內心世界，因而顯得很不機靈。

2.抑郁癥（depression）:受情緒低的影響，對周圍事物的興趣缺失，精力減退，社會性退縮，注意力亦減弱。

3.躁狂癥（mania）:受情緒高的影響，自感精力旺盛，對各種活動都感興趣，被動注意功能亢進，這件事沒做完又被其他事情吸引過去，隨境轉移，給人一種活動增多的印象。

4.焦慮癥（anxiety）:可起病于任何年齡，40歲以前多見，常有心理或軀體方面后誘因，精神性焦慮是核心癥狀，伴有易激惹，注意集中困難和對聲光敏感，常訴說記憶力減退，實際上是注意力無法集中而造成的識記困難，常伴有植物神經功能紊亂。

5.疑病癥（hypochondriasis）:中年期起病，緩慢起病者多，主要表現疑病性煩惱，對健康的過分關注，疑病性不適和疑病觀念，對健康的過分關注表現為注意力集中在自身在健康狀況上，對身體任何細微的變化都特別注意，尤其是有關他們所懷疑的身體部位的功能，他們千方百計要求進行種種檢查，以證實他們的信念。

6.抑郁性神經癥（depressive neurosis）:多為青壯年期起病，病前常有心理社會的應激，臨床上以持久的情緒低落，睡眠障礙和軀體不適為主，常見癥狀:疲乏、無力、思考困難感注意力不能集中，記憶減退，工作效率下降，入睡困難等，病程至少一個以上。

7.神經衰弱（neurasthenia）:其主要表現:①衰弱癥狀:精神疲乏、腦力遲鈍，注意力不能集中，記憶困難，工作或學習不能持久，效率減低等；②興奮癥狀；③緊張性頭痛；④睡眠障礙，病程在3個月以上。

（二）反應性朦朧狀態（reactive twilightstate）　起病有重大的心理社會刺激，表現意識水平降低，范圍狹窄，定向力不全，表情緊張恐懼，伴有生動的心困性幻覺或夢樣體驗，注意力難以集中，答非所問，可有沖動，事物不能回憶。

（三）麻痹性癡呆（dementia paralytica）　本病起病隱潛，早期呈類神經衰弱癥狀，頭痛、頭暈、易疲勞，注意力不能集中，記憶減退等，但不主動求治，可有工作能力減退和性格改變的跡象，繼續發展可出現癡呆的癥狀。

（四）腦炎（fncephlitis）　原發于腦部的病毒感染，起病急，呈突然發生的高熱，抽搐頭痛，嘔吐，迅速出現意識障礙及局灶性神經癥狀，表現精神萎靡，倦睡，呆滯少語，理解困難，注意渙散，定向不良，記憶障礙，大小便失禁等。

（五）兒童多動癥（childhood hyperactive syndrome）　絕大多數為男孩，主要表現多動，學習成績不良，在課堂上不能安靜聽課，小動作多，甚至干擾別人，可有沖動行為，多動是注意不能集中的繼發現象，智力正常，多數男孩到青春期后多動減少，但注意不能集中可繼續存在。

（六）嬰兒孤獨癥（infanile autisn）　主要發病于兒童期（3歲以內），主要表現內向性孤獨，言語障礙，強迫性的要求保持同樣的狀態等，患兒除此之外，可還表現為多動或注意的隨境轉移及一些奇怪地動作，有時患兒可無緣無故的突然發怒或表現恐懼。大部分患兒預后不良，不能獨立生活，或需長期收容。

（七）腦震蕩后綜合征（postconcussion syndrome）　腦震蕩是頭外傷引起的急性腦功能障礙，腦震蕩后患者出現頭痛、頭昏、眩暈、惡心、情緒不穩定，易疲勞，注意力不集中，失眠、多夢，對聲音及光線刺激過度敏感等癥狀，神經系統除可能有眼球震顫外，一般沒有其他陽性體征，這些癥狀一般在1-2周內逐漸消退，也可有遷延或慢性的。

（八）腦腫瘤所致的精神障礙（mental disorder with brain tumor）　腦腫瘤產生的精神癥狀常與其生長所在的部位有關，即使生長較慢的腫瘤也常出現精神癥，約37%的腦腫瘤病人可產生意識模糊，注意力減弱，記憶力下降，對周圍環境反應遲鈍，淡漠和部分發定向力障礙癥狀呈波動性變化。

（九）Alzgeimer病　通常起病于50～60歲左右，隱襲起病，臨床特征為持續進行的智能減退，無緩解。伴發的精神癥狀有失語、遺忘失用、失認、判斷力差，概括能力喪失，注意力渙散，左右混淆和集中力差等，隨病情發展愈益明顯。

（十）與愛滋病有關的精神障礙（nental disorder with acquired immunedeficiency syndrome　絕大多數HIV首次感染者不出現臨床癥狀，HIV可直接侵犯中樞神經系統（CVS）引起CNS感染。其中一種為AIDS癡呆綜合征，起病隱襲其臨床表現為無力、倦怠、喪失興趣，性欲缺乏為首發癥狀，以后出現特征性的認知障礙、行為和運動功能障礙，包括近記憶障礙，注意障礙、言語遲緩、社會性退縮等，晚期可出現明顯的癡呆，緘默和大小便失禁，亦可出現意識障礙。從癡呆出現到死亡歷時約4.2月。此時患者血中HIV為陽性，腦脊液檢查為炎性改變。EEG示廣泛性溫波，CT示腦皮質萎縮，腦室擴大。