肝炎雙重感染
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雙重或多重感染系指同個病毒性肝炎患者可有兩種或兩種以上的不同型肝炎病毒感染現知肝炎病毒有型彼此間無交叉免疫即感染種肝炎病毒后仍可感染其他型肝炎病毒按感染時間可分為同時感染（混合感染）重疊感染（后繼感染）
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病因:引起肝炎雙重感染的原因
無論肝炎病毒是同時感染或重疊感染所引起的臨床癥狀般與單純某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似但由于肝炎病毒型別組合不同各有其特點總體上看可使患者病情復雜化且癥狀嚴重療效差因此遇到難治的重型慢性活動性肝炎肝炎后肝硬化和重型肝炎患者應想到有多重感染的可能
據估計全世界有.億HBsAg陽性感染者我國占億左右其中/為無癥狀攜帶者由于HBV感染攜帶率高通過不同的傳播途徑易與其他型肝炎病毒發生重疊感染常見有下列：
（）HBV與HAV雙重感染
同時感染 此型較少見因HBVHAV均系初次感染其臨床表現與肝功能檢查均較重疊感染明顯除少數患者病程遷延外多數表現似急性黃疸型肝炎預后良好未見癥狀及肝損害加重
重疊感染 國內報告各地調查情況不同在散發的急性肝炎中HBV與HAV的重疊感染率為～.%年上海甲型肝炎流行期間約%為HBsAg慢性攜帶者重疊感染HAV可見HBsAg攜帶率較高的地區又有甲型肝炎暴發流行HBV與HAV重疊感染也較多見
重疊感染HAV的慢性乙型肝炎在患甲型肝炎后有半數癥狀較前加重及ALT升高尤以慢性活動性肝炎表現較明顯若原有肝硬化的基礎上再感染HAV后黃疸加深肝功能損害加重可以出現腹水和肝性腦病
HBV和HAV重疊感染的預后取決于原有肝臟病變的嚴重程度絕大多數預后良好但如發展為重型肝炎或原有嚴重肝病者病情多趨向加重預后不佳
（）HBV與HCV雙重感染
由于HBV和HCV均有較高的攜帶率因而其重疊感染的機會也較大國外報告HBV和HCV重疊感染率為%～%年國內報告HBsAg陽性抗-HBc IgM陰性的慢性活動性肝炎例用Ortho C-診斷藥盒檢測抗-HCV
陽性率為.%其結果與國外情況基本相同
單純丙型肝炎的臨床癥狀般較甲型肝炎或乙型肝炎輕以無癥狀和亞臨床型者較多見大多數無黃疸單項ALT升高少數丙型肝炎病情嚴重者與乙型肝炎難以鑒別然而HBV重疊感染HCV時臨床癥狀較單純丙型肝炎或乙型肝炎重病程遷延易慢性化病情反復肝功能持續異常甚至發展為重型肝炎肝硬化或肝癌
（）HBV與HDV雙重感染
國內報告各地HDV感染率不同為～%地區間差異也較大年張永源報告個省市余份肝組織標本的HDAg檢測結果其陽性率為.%～.%雖然HDV感染和HBV感染率并密切但HDV感染率高低民HBV感染率并不致在丁型肝炎呈地方性流行的地區HBV感染率較高HDV感染率也高然而在我國和東南亞些國家中HBV攜帶率很高但HDV感染率卻很低其原因有待進步闡明
HBV與HDV同時感染 單純急性HDV感染其臨床癥狀和肝功能檢查特點與單純急性HBV感染相似但有時可見雙峰型ALT升高分別表示HBV和HDV感染此類急性丁型肝炎與單純急性HBV感染相比發生慢性肝炎的危險較小病程多為自限性過程預后良好
HBV與HDV重疊感染 多表現為慢性過程多屬隱匿型但病情進展快常發展為慢性活動性肝炎和肝硬化Rizzetto等觀察例肝內HDAg陽性的慢性丁型肝炎患者%發展為肝硬化
HBV和HDV無論是同時感染或重疊感染均可發生重型肝炎因此常認為在HBV感染基礎上再有HDV感染是發展為重型肝炎和肝硬化的原因之
（）HBV和HEV雙重感染
戊型肝炎在世界各地可呈暴發性流行或地方性流行國內新疆地區曾有暴發流行故HBV與HEV重疊感染不容忽視單純HEV感染多表現為自限性過程預后良好然而對孕婦可導致暴發性肝衰竭病死率高印度報告大多數重型肝炎為HBsAg攜帶者重疊感染HEV因此在HBV感染率較高的地區HBV和HEV重疊感染可能導致重型肝炎的發生
（）HBV和HCVHDV多重感染
種或種以上肝炎病毒多重感染較少見病情發展情況與轉歸顯然與重疊感染前肝臟病變程度有關如無癥狀HBsAg攜帶者則表現為出現癥狀肝功能異常若原為慢性活動肝炎或肝硬化則表現為臨床癥狀進行性加重和肝功能損害明顯療效關我國重型肝炎主要是HBV與HCVHDV重疊感染所致肝損害嚴重預后不良由于應用輸血與血制品治療慢性肝病及重型肝炎很普遍再者我國HBsAg攜帶率高達%～%獻血員中抗-HCV陽性率也很高故導致HCV感染的機會也多重型戊型肝炎也可重疊感染HAV但對其病情及預后無明顯影響
同時感染 多數研究認為肝炎病毒間無互相干擾現象
重疊感染后HBV某些復制指標可受到抑制表現HBsAg滴度下降或消失肝組織中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失并可出現抗-HBs陽轉HBV-DNA及DAN-p陰轉或暫時陰轉均表明HBV復制受不同程度的抑制
HBsAg自然消失率很低每年僅%重疊感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg轉陰抑制病毒復制仍需進步研究
重疊感染后對原有肝炎病毒血清學標志影響的機制尚不清楚有待深入研究
癥狀:肝炎雙重感染的臨床表現
根據臨床特點：原有慢性HBV感染近期內出現著狀肝功能異常；或原有慢性活動性肝炎肝硬化近期病情惡化且治療效果不良者均應考慮到重疊感染其他肝炎病毒的可能應及時進行有關病原學指標檢測由于我國HBV感染率高對以急性肝炎表現者即使無肝炎病史并不能排除從前曾患過乙型肝炎或為無癥狀HBsAg攜帶者故應同時檢測血清抗-HAV IgM及HBV標志物以助診斷
診斷鑒別
根據臨床特點：原有慢性HBV感染，近期內出現著狀，肝功能異常；或原有慢性活動性肝炎、肝硬化近期病情惡化且治療效果不良者，均應考慮到重疊感染其他肝炎病毒的可能，應及時進行有關病原學指標檢測。由于我國HBV感染率高，對以急性肝炎表現者，即使無肝炎病史，并不能排除從前曾患過乙型肝炎或為無癥狀HBsAg攜帶者，故應同時檢測血清抗-HAV IgM及HBV標志物，以助診斷。
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