肝衰竭
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肝衰竭(hepatic failure)肝細胞受到廣泛、嚴重損害，機體代謝功能發生嚴重紊亂而出現的臨床綜合征。肝衰竭發生于許多嚴重的肝臟疾病過程中，癥候險惡，預后多不良。
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分類
根據病理組織學特征和病情發展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發病15d～26周內出現肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。
病因
1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。
2、藥物 解熱鎮痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。
4、缺氧性肝損傷 如持續一定時間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過程中。
臨床表現
1、肝性腦病 又稱肝昏迷，為最具有特征性的表現。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發展為興奮或嗜睡，出現撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。
2、黃疸 開始見尿色加深，很快出現皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進一步證實。患者呼出氣中有一種霉爛的臭味，即肝臭，其濃淡與肝細胞壞死的程度一致。
3、出血 由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內毒素血癥激活凝血系統等因素，可出現皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。
4、腦水腫、肺水肺 可能與不適當地大量補液、缺氧等有關，易造成腦疝、呼吸衰竭。
5、腹水 門靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30％的患者出現少至中量的腹水。
另外，還可出現繼發感染、肝腎綜合征、休克等嚴重并發癥。慢性肝衰竭發生在慢性活動性肝病的基礎上，一般有原慢性肝病的各種表現，可逐漸發生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現肝功能衰竭的征象。
診斷
1、臨床診斷
肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。
(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現者。
①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。
②短期內黃疸進行性加深。
③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。
④肝臟進行性縮小。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現以下表現者：
①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。
②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發生急性肝功能失代償的主要臨床表現。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：
①有腹水或其他門靜脈高壓表現。
②可有肝性腦病。
③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。
④有凝血功能障礙，PTA≤40%。
2、組織病理學表現
鑒于在中國以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現。
(1)急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷。
(2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。
(4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結節形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。
治療
及早發現、及早治療有再恢復的可能，但相當數量的病人預后不良。病人應絕對臥床，避免并去除誘發肝昏迷的誘因，預防和控制感染，及時救治出血，加強對癥支持療法。有條件者應考慮肝臟移植手術。
“人工肝”肝衰竭患者的救星
肝臟是人體代謝的中心環節，其功能涉及面廣泛，生化代謝極其復雜，被形象比喻為“人體化工廠”。當發生肝衰竭時，肝細胞大塊或亞大塊壞死，肝組織嚴重破壞，殘存肝細胞難以維持正常肝臟功能。而在肝硬化基礎上發生肝衰竭時，病情則更為嚴重，病死率高且無特效藥物治療。因此，如何替代和恢復肝臟功能一直是醫學界圍繞該病種的研究方向。目前，人工肝技術是有效的肝功能替代療法，其機理簡單講，就是將病人的血液通過體外裝置循環，去除血液中的有害物質并補充人體需要的有益成分后再輸回到病人體內，這種方式可暫時替代肝臟的解毒功能，以為患者贏得更多的生存機會。 男子肝衰竭送入醫院緊急“洗血”
日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被緊急送往醫院接受“人工肝”血漿置換治療，一臺體外循環機從其體內排出的廢棄血漿竟然達到了3000cc。據了解，程某6年前就患過黃疸型肝炎，后經治療癥狀得以控制，但此后仍飲酒不斷，引起肝炎復發并發展成肝硬化。
5月3日上午，醫院消化內科的醫護人員將俗稱“人工肝”的血液凈化裝置與該患者的血管對接，通過引流泵將患者的血液抽出，讓其經過“人工肝”系統內的多種生物膜過濾，保留住血液中的血細胞，并將含膽紅素等毒素的血漿濾出，然后再將新鮮血漿及平衡液等回輸患者體內。經過6小時治療，程某體內近3000cc的血漿(約占人體總血漿量的90%)得到凈化，其病情明顯好轉。
暫替肝臟功能爭取進一步治療機會
“很多人認為，人工肝就是通過人工手段制造出一個的肝臟，其實這種理解是錯誤的!”吳博士介紹，對程某實施的人工肝治療是借助體外機械暫時替代肝臟功能。人工肝的治療方法很多，包括血漿置換、血液灌流、血液吸附、連續性血液凈化、分子吸附循環等，從原理上可分為機械型(或物理性)和生物型兩大類。機械性人工肝的機理是通過物理手段，利用特有的生物膜和化學物質的吸附作用，將患者體內的有害物質清除，并補充體內所需的物質，目前普遍使用這種方法。而生物性人工肝是通過體外的生物反應器，利用人源性或動物源性肝細胞代替體內不能發揮生物功能的肝臟而發揮代償功能，雖然生物型人工肝更符合“人工肝”這一稱謂，但由于生物性人工肝目前遠沒有達到臨床的需要，所以目前人工肝的治療仍是物理性為主。
據介紹，人工肝療法被視為一種過渡療法，雖然對于大多數患者來說只能暫時輔助或代替嚴重病變的肝臟功能，但這種方法可以有效緩解病情，使殘存的肝細胞有存活再生的機會，也給病人等待肝移植等進一步治療的機會。除常規用于重癥肝炎、肝衰竭之外，這種技術還可用于急性胰腺炎、腎衰、急性中毒性疾病、腫瘤化療、重癥肌無力等。
已有完全康復案例有望成最常用治療手段
據介紹，中國是“肝病大國”，僅肝功能衰竭的報告病例就超過10萬。她說，常規內科保守治療重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治療后，一次治療黃疸指數就可下降一半，是一種安全有效的治療方法。目前，中國接受“人工肝”治療的患者已愈萬人次。
“人工肝”的有效率超過90%，可以普遍延長患者存活時間，有部分患者甚至能完全康復。人工肝技術屬血液凈化的范疇，隨著血液凈化技術的不斷發展，越來越多醫務工作者將之列為除內科、外科治療之外的“第三種療法”。在我國，肝移植尚不能普及開展，人工肝技術在很長時期內仍將成為肝功能衰竭患者康復的重要手段。在全國首屆人工肝學術會議上，與會專家也曾指出，隨著“人工肝”技術研究的不斷深入，這項新技術有望成為治療重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。
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