腎盂輸尿管連接部成形術
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腎盂與輸尿管的連接部分，由于有一纖維肌肉環(huán)或偶爾同時存在異位血管，可造成狹窄，引起腎盂積水。如腎實質(zhì)尚屬正常，腎功能有恢復的可能者，應用手術方法解除梗阻。
若腎盂積水嚴重，腎實質(zhì)已萎縮，而對側(cè)腎功能正常時，應做腎切除術。
目錄 |
術前準備、麻醉
同腎切除術。
手術步驟
（一）腎盂輸尿管連接部Y-V成形術（Foley）
1.體位、切口 側(cè)臥位。腰部斜切口（或平臥位，腹部切口）。
2.注入鹽水檢查 將腎盂、輸尿管連接部分離。應注意有時該部外表正常而實際仍有狹窄，可用生理鹽水注入腎盂，觀察能否排空。
3.切開輸尿管上段探查 腎盂不能排空時，應縱行切開腎盂輸尿管連接部以下的輸尿管上段，以探針向上探查，可在腎盂輸尿管連接部遇到阻擋。
4.切除狹窄部分 將切口向上延長，Y形切開腎盂，顯露并切除腎盂輸尿管連接部的纖維肌肉環(huán) ⑷。
5.腎盂輸尿管吻合及腎盂造瘺 將腎盂及輸尿管后壁肌肉層用4-0鉻制腸線間斷縫合。將新而小的蕈狀導尿管和塑料管經(jīng)腎實質(zhì)切口分別引入腎盂及輸尿管，作腎盂造瘺。最后，把三角瓣的尖端拉向輸尿管縫合，形成V形～⑺。腎盂部置香煙引流后按層縫合切口。
（二）舌狀腎盂瓣成形術（Culp）
1.體位、切口 同Y-V成青工術。
2.腎盂切口 做一細長的舌狀腎盂瓣，切口的大部作在腎盂后側(cè)，瓣尖繞過腎盂上部彎向前側(cè)，切口的一端位于腎盂輸尿管連接部的后內(nèi)側(cè)，另一端沿輸尿管越過狹窄處縱行向下。
3.翻瓣縫合 把舌狀腎盂瓣向下翻轉(zhuǎn)，使舌狀瓣接近輸尿管切線，將二者的后壁用3-0鉻制腸線間斷縫合。作腎切口，將蕈狀導尿管及塑料管經(jīng)此切口引入，分別放至腎盂及健康的輸尿管內(nèi)。然后，用3-0鉻制腸線縫合腎盂及輸尿管。腎盂外部置香煙引流后，逐層縫合切口。
（三）斜槽形腎盂成形術（Anderson and Hynes）
1.分離腎盂 在腎臟下極內(nèi)側(cè)的脂肪組織中找到輸尿管，用吊帶套住，沿輸尿管向上分離。約35%的腎盂積水病人有血管橫越并壓迫輸尿管前面供應腎臟下極，也用吊帶提起。不管有無下極的血管，均應向上分離積水的腎盂，直到腎門并顯露足夠的范圍進行腎盂成形術。在分離時，應緊貼腎盂，以便將腎血管推向一邊，避免損傷。
2.腎盂和輸尿管的裁剪 斜槽形腎盂成形術的關鍵是建立下垂的斜槽。在輸尿管狹窄段之下切斷并剪成壓舌板形之后，應在腎盂輸尿管交界處作一切口彎向腎門，然后向上，彎向腎盂上緣，這將產(chǎn)生一斜槽，以后向下張開，在下極血管之前，與輸尿管吻合。這種下垂的斜槽有以下幾種優(yōu)點：①產(chǎn)生一長而斜的吻合口；②緩解了吻合口的張力；③產(chǎn)生一正常的腎盂輸尿管口漏斗。
⑴縫牽引線：在切輸尿管和腎盂之前，先縫三針牽引線：一針是牽引在狹窄段之下的輸尿管內(nèi)側(cè)；一針是牽引在腎盂輸尿管交界角下面的腎盂壁上；另一針是牽引在腎盂的上部。
⑵裁剪輸尿管：剛好在狹窄段之下斜切輸尿管，因而使其內(nèi)緣比外緣略長圖3-⑵a。即使是沒有狹窄段，也應在腎盂輸尿管交界處之下約2cm處切斷輸尿管（這段2cm的輸尿管正常并不傳遞蠕動，故應切除）。去除輸尿管上的吊帶。將輸尿管沿其側(cè)緣按要作的吻合口長度（大腎盂3cm，小腎盂2cm） b、c將輸尿管端做成壓舌板形。向輸尿管的遠段插輸尿管尿管以除外遠段狹窄。
⑶裁剪腎盂：將腎盂的前后壁對攏，在輸尿管與腎盂交接處的外側(cè)部形成，用彎剪同時剪開，先與腎盂下緣呈直角，使在張開時，斜槽的的尖部呈斜平狀；這將保持斜槽壁的最大血運。
⑷完成切割斜槽：切割應緩慢彎向并最終指向腎門，使斜槽有最大向下張開的動度。斜槽的長度應與輸尿管壓舌板形上段相等。在斜槽基部和腎盂上緣間，應形成直線，平行于腎臟縱軸，切除過多的腎盂。寧可少切，不可多切，因為一旦梗阻緩解，腎盂將變小。
3.插輸尿管導管和置腎盂導管 將8F輸尿管導管插入輸尿管內(nèi)，另一端經(jīng)腎盂和下盞穿過腎實質(zhì)引出，另一蕈狀導管置于腎盂內(nèi)經(jīng)腎盂或腎實質(zhì)引出。
4.進行吻合 將斜槽放在腎下極血管前面，取出環(huán)繞腎下極血管的吊帶。將腎盂的上部用能吸收的細腸線連續(xù)縫合。最好只縫外層，而將粘膜層內(nèi)翻。在到達斜槽基部之前改用鎖邊縫合。作一牽引縫合將壓舌板狀輸尿管端連接到斜槽基部，然后將鎖邊縫合連續(xù)到輸尿管端和斜槽基部的后壁，開始吻合；最后再連續(xù)到它們的前壁。縫合針距應密，離切緣應近，以防漏尿。在輸尿管上端，應仔細關閉輸尿管和腎盂前后壁之間所形成的小三角空隙，使吻合完滿。整個過程用一根連續(xù)縫合線。
防止尿漏的要決，除使用管內(nèi)支架外，是作腎盂和輸尿管的小針距縫合，大針距縫合可致缺血壞死。
5.引流和縫合 在皮膚切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的煙卷式引流，在切口后下方另戳小切口引出引流管，并縫合固定。
馬蹄腎常有很多血管供應，合并腎盂積水者，其腎盂輸尿管的交界處常位于這些血管之后仍應按正常方式在這些血管之前施行斜槽形腎盂成形術，方可解決梗阻而不必切斷峽部。
術中注意事項
1.術中必須嚴格止血，以免術后血塊形成造成腎盂尿流堵塞，引起血、尿外滲和成形縫合處破裂。
2.術中必須消除造成腎盂輸尿管管連接部梗阻的原因，如切除腎盂輸尿管連接部的纖維肌肉增生環(huán)等。
3.在成形處以上和以下置入一塑料支撐導管，保癥它在術中和術后通暢。
4.術中應在成形處附近置一香煙引流，保癥滲出的液體全部引出，不致積存。
術后處理
1.術后3～4日拔除香煙引流。蕈狀導尿管和塑料管至少留置3周，待組織完全愈合。
2.術后調(diào)節(jié)尿pH，使其偏酸，以減少尿鹽沉積。
3.密切注意導管，每日沖洗1～2次，以免堵塞。
4.術后3周經(jīng)蕈狀導尿管做腎盂造影術，如有造影劑外溢現(xiàn)象，則蕈狀導尿管及塑料支撐管均需繼續(xù)留置；如無外溢現(xiàn)象，可先將塑料管拔除，再經(jīng)2～3日后試夾蕈狀導尿管，如無病側(cè)腰部脹痛，沒有包塊和體溫升高等情況，方可將蕈狀導尿管拔除。如出現(xiàn)上述癥狀，應將蕈狀導尿管重新開放，進一步檢查原因和處理。
5.傷口愈合后應嚴密觀察病人，直至尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。術后腎盂造影術多顯示腎盂排空良好，腎積水減輕，但仍需定期隨診。
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