脊髓火器傷
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脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷，每因合并頸、胸和腹部重要臟器損傷，使傷情趨于復雜，加之脊髓本身損傷多為完全性，預后較差。
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脊髓火器傷的病因
(一)發病原因
由槍彈或彈片引起脊髓損傷。
(二)發病機制
在脊髓火器傷，子彈的致傷能力是直接由它的質量和速度所決定(E=1/2MV2)，而相對于質量而言，速度的作用更為明顯。致傷物在戰時多為高速子彈或彈片，其飛行速度大于1000m/s，而平時則以低速子彈為主。低速飛行物造成脊髓損傷相對較輕，常見的是直接撞擊、擠壓和挫裂。高速飛行物呈滾動式前進，對組織的直接毀損更為嚴重，當其擊中骨質時，可使之成為繼發投射物，尤為突出的是，其在傷道內形成的強大側方沖擊力，可達135kg/cm2，殃及遠離傷道的脊髓。高速彈造成的脊髓損傷，甚至可以不直接擊中脊柱，在不發生脊柱骨折，穿通或者彈片存留的情況下引起脊髓挫傷。此外，特殊的受傷機制是槍彈擊中臂從神經的瞬間撕扯脊髓的后索和側索。
根據槍傷動物的實驗結果，脊髓火器傷的病理改變為：
1.貫通傷 高能量彈丸穿過椎體或椎管時造成脊髓損傷，分為以下幾種：
(1)橫斷：致傷物貫通椎管，擊斷脊髓，或貫穿椎體后，能量傳遞到脊髓，使之斷裂。缺損1～1.5cm，斷端不整，硬膜多有破損。斷端1～2cm范圍內灰質中心出血，逐漸向周圍擴展，42h后整個斷面壞死。
(2)完全性挫裂傷：飛彈穿過椎管壁或相鄰部位，沖擊波挫傷脊髓，但其外觀尚完整，硬膜多無損，常伴有骨折。改變類似上述橫斷面，但較之更為嚴重，進展更快。
(3)不完全挫傷：彈丸通過椎旁、椎間盤，沖擊波作用于脊髓。其外觀正常。鏡下見灰質中多處出血灶，白質改變不明顯，或僅有少許退變。
(4)輕度挫傷：彈道距椎管稍遠(如穿過棘突)，脊髓大體無改變，鏡下見灰質中央點狀出血。
2.盲管傷 飛彈速度較慢時，可停留于椎管內或椎管壁上，其脊髓損傷的程度比相同部位的貫通傷低一個級別。
脊髓火器傷的癥狀
1.傷口情況 多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段，這與各部位節段的長度相關。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。
2.脊髓損傷特征 由于火器傷在原發創道外還存在的震蕩區和挫傷區效應，受傷當時表現出的神經系統功能損害的平面可高出數個節段，隨著此種病理改變的恢復，受損平面可能下降。因此，傷后早期行椎板切開脊髓探查術時對此應有所考慮。與脊髓刃器傷相仿，完全性損傷占多數。
3.合并傷 頸部可伴有大血管、氣管和食道損傷，胸腹部有半數合并血、氣胸、腹腔內臟損傷或腹膜后血腫，因此，休克發生率高。
鑒于脊髓火器傷或合并傷的高發性，首先強調不能遺漏危及生命的合并傷的診斷，必要時應行血管造影明確有無大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據槍彈傷的入(出)口和傷道的方向及脊髓損傷的神經系統癥狀可做出初步診斷。受傷當時神經系統損傷程度同樣需要采用Frankel分級或者ASIA評分進行記錄和評價，傷情允許時，有選擇地進行輔助檢查，判斷脊髓受損的確切平面和嚴重程度。
脊髓火器傷的診斷
脊髓火器傷的檢查化驗
腰椎穿刺可能發現腦脊液內有血液或脫落的脊髓組織時，證明脊髓實質有損傷，至少蛛網膜下腔有出血。
1.X線平片 觀察子彈或彈片在椎管內、椎旁的滯留位置，有無骨折。根據脊椎骨受損的部位估計脊髓受損的嚴重程度。
2.CT掃描 當X線片上脊柱受損的情況顯示不清時，行軸位CT掃描可提示骨折的部位，椎管內有無骨折片突入或金屬碎片。注意有無椎管內血腫。
3.MRI MRI能夠準確的顯示脊髓受損的情況，具有不可替代的優勢，但在脊髓火器傷時是否采用MRI檢查，特別是可能有彈片位于髓內時，應慎重分析。MRI掃描時產生的強大磁場可能使位于髓內的彈片發生移位，引起更嚴重損傷，并且金屬異物本身也可以使檢查產生偽影。傷道內，特別是椎管內無金屬彈頭或彈片存留時，MRI檢查能最準確地顯示脊髓受損狀態。
脊髓火器傷的鑒別診斷
1.脊髓閉合損傷 病員被槍彈或彈片擊中后，可發生翻滾、墜落，引起脊柱骨折、脫位、壓迫脊髓。X線檢查多可發現椎體壓縮，呈楔形變，常伴有脫位。火器傷一般只見椎骨局部的破壞，不會影響脊柱穩定性。
2.腰骶神經叢損傷 與單側的圓錐和馬尾神經的火器傷有時不易鑒別，后者腰穿有血性腦脊液。
脊髓火器傷的并發癥
脊髓火器傷的突出并發癥是感染。感染可發生在傷口、椎管內(硬膜外或硬膜內)，防治方法重在徹底清創、充分引流和全身大量應用抗生素。子彈的存留有引起鉛中毒的可能，特別是在彈片直接與腦脊液或者形成的假性囊腫液相接觸時，彈片中含的鉛成分可能發生分解而引起慢性鉛中毒，主要表現為：腹痛、癡呆、頭痛、記憶力喪失、肌無力等。治療可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巰丙醇(BAL)等金屬鰲合劑。
脊髓火器傷的西醫治療
(一)治療
2.優先處理合并傷，積極抗休克治療。
4.傷后早期實行清創術 應爭取傷后6～8h內進行。原則是沿傷道消除壞死組織和可見異物、游離骨片。胸壁上傷口清創僅限于軟組織內，不進入胸腔。
5.椎板切除術的適應證
(1)椎管內異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子(如子彈進入椎管前先穿透腸管)。
(2)椎管內有血腫壓迫脊髓。
(3)腦脊液漏嚴重。
(4)不完全損傷者在觀察過程中癥狀惡化，奎肯試驗提示椎管內有梗阻。一般應另作切口。手術目的是椎管內清創，去除椎管內異物、骨片、血塊，如硬膜未破損，一般不應切開，以免污染脊髓組織;已破損者，應擴大切開，探查脊髓，清除異物，碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除后，縫合修補硬膜。
6.繼發于低速彈火器傷的脊柱不穩定是很少見的，發生不穩定的原因多數是醫源性原因引起的，常常是由于不正確或者過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導致。因此在椎板切除術前應對此有足夠的認識。
(二)預后
脊髓火器傷常伴有危及生命的內臟損傷和休克。據英國著名的脊髓損傷專家Ludwig Guttmann統計，第一次世界大戰期間，死亡率高達70%～80%。此后由于抗休克治療的加強，抗生素的廣泛應用，向后送病人條件改善及脊髓損傷中心的建立，死亡率逐漸下降，至第二次世界大戰后期已低于15%。
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