踝部骨折
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【概述】
踝關節(jié)的關節(jié)面比髖、膝關節(jié)的關節(jié)面小，擔負但的重量與活動卻很大，故易發(fā)生損傷。占全身骨折的3.83％。多見于青少年。
【診斷】
局部腫脹、壓痛和功能障礙。診斷時，首先應根據(jù)外傷史和臨床癥狀以及 X 線片顯示的骨折類型，分析造成損傷的機制。
【治療措施】
踝關節(jié)面比髖、膝關節(jié)面積小，但其承受的體重卻大于髖膝關節(jié)，而踝關節(jié)接近地面，作用于踝關節(jié)的承重應力無法得到緩沖，因此對踝關節(jié)骨折的治療較其他部位要求更高，踝關節(jié)骨折解剖復位的重要性越來越被人們所認識，骨折后如果關節(jié)面稍有不平或關節(jié)間隙稍有增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。無論哪種類型骨折的治療，均要求脛骨下端即踝關節(jié)與距骨體的鞍狀關節(jié)面吻合一致，而且要求內、外踝恢復其正常生理斜度，以適應距骨后上窄、前下寬形態(tài)。
無移位骨折
用小腿石膏固定踝關節(jié)背伸 90 °中立位， 1～2 周待腫脹消褪石膏松動后，可更換一次，石膏固定時間一般為 6～8 周。
有移位骨折
1.手法復位外固定
手法復位的原則是采取與受傷機制相反的方向，手法推壓移位的骨塊使之復位。如為外翻骨折則采取內翻的姿勢，足部保持在 90 °背伸位，同時用兩手擠壓兩踝使之復位。骨折復位后，小腿石膏固定 6～8 周。
2.手術復位內固定
踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治療要求者，仍多主張手術治療。
(1)適應證 a. 手法復位失敗者； b. 內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下關節(jié)面 1/2 以上者； c. 外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內踝有軟組織嵌入； d. 脛骨下關節(jié)面前緣大骨折塊； e. 后踝骨折手法復位失敗者； f. 三踝骨折； g. 陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關節(jié)炎，影響功能者。
(2)手術原則 一般原則為： a. 踝穴要求解剖對位； b. 內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉； c. 須徹底清除關節(jié)內骨與軟骨碎片； d. 手術應盡早施行。
(3)對不同部位骨折采用的方法 a. 內踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“ 8 ”字張力帶加壓固定。 b. 外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。 c. 后踝骨折波及脛骨下端關節(jié)面的 1/4 或 1/3 ，手法復位較為困難且不穩(wěn)定，一般應開放復位，螺絲釘內固定。 d.Dupuytren 骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關節(jié)，并同時修補三角韌帶。
踝部骨折的藥物治療
初期
【方藥】
1．主方肢傷一方(廣東中醫(yī)學院《外傷科學》)
處方：當歸12克，赤芍12克，桃仁10克，紅花6克，黃柏10克，防風10克，木通10克，甘草6克，生地黃12克，乳香5克。水煎服，每日劑。
2．外用方消腫止痛膏(廣東中醫(yī)學院《外傷科學》)
處方：姜黃、羌活、干姜、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末，用凡士林調成60％軟膏，外敷患處。
中期
【方藥】
主方壯筋養(yǎng)血湯(錢秀昌《傷科補要》)
處方：當歸9克，川芎6克，白芷9克，續(xù)斷12克，紅花5克，生地黃12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲6克。水煎服，每日劑。
后期
【治法】 補益肝腎，強壯筋骨。
【方藥】
1．主方獨活寄生湯(孫思邈《千金方》)
處方：獨活6克，桑寄生18克，防風6克，川芎6克，牛膝6克，秦艽12克，杜仲12克，當歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽沖)。水煎服，每日劑。
2．外用方骨科外洗一方(廣東中醫(yī)學院《外傷科學》)
處方：寬筋藤30克，鉤藤30克，忍冬藤30克，王不留行30克，劉寄奴15克，防風15克，大黃15克，荊芥10克。解除夾板固定后，煎水熏洗患肢。
踝部骨折的練功活動 骨折整復固定后，鼓勵患者進行足趾活動，并逐漸背伸踝部，但應禁止做重復受傷機理的活動。采用襪套牽引者，應多作踝關節(jié)的主動屈伸活動。解除固定后，積極鍛煉踝關節(jié)活動，局部可進行按摩，理順筋絡。
【病因學】
內翻(內收)型骨折
可分 III 度。
I 度：單純內踝骨折，骨折緣由脛骨下關節(jié)面斜上內上，接近垂直方向。
II 度：暴力較大，內踝發(fā)生撞擊骨折的同時，外踝發(fā)生撕脫骨折，稱雙踝骨折。
III 度：暴力較大，在內外踝骨折同時距骨向后撞擊脛骨后緣，發(fā)生后踝骨折(三踝骨折)。
外翻(外展)型骨折
按骨折程度可分為 III 度。
I 度：單純內踝撕脫骨折，骨折線呈橫行或短斜行，骨折面呈冠狀，多不移位。
II 度：暴力繼續(xù)作用，距骨體向外踝撞擊，發(fā)生外踝斜行骨折，即雙踝骨折。如果內踝骨折的同時脛腓下韌帶斷裂，可以發(fā)生脛腓骨下端分離，此時距骨向外移位，可在腓骨下端相當于聯(lián)合韌帶上方，形成扭轉外力，造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折，稱為 Dupuytren 骨折。
III 度：暴力過大，距骨撞擊脛骨下關節(jié)面后緣，發(fā)生后踝骨折，即三踝骨折。
外旋骨折
發(fā)生在小腿不動足部強力外旋，或足不動小腿強力內轉時，距骨體的前外側擠壓外踝前內側，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成 III 度。
I 度：骨折移位較少，如有移位，其遠骨折端為向外，向后并向外旋轉。
II 度：暴力較大，發(fā)生內側付韌帶斷裂或發(fā)生內踝撕脫骨折，即雙踝骨折。
III 度：強大暴力，距骨向外側移位，并向外旋轉，撞擊后踝，發(fā)生三踝骨折。
縱向擠壓骨折
高處墜落，足跟垂直落地時，可致脛骨前緣骨折，伴踝關節(jié)向前脫位。如果暴力過大，可造成脛骨下關節(jié)面粉碎骨折。
凡嚴重外傷，發(fā)生三踝骨折時，踝關節(jié)完全失去穩(wěn)定性并發(fā)生顯著脫位，稱為 Pott 骨折。
【并發(fā)癥】
創(chuàng)傷性關節(jié)炎
預防常識：
踝部骨折為關節(jié)內骨折，常并發(fā)踝關節(jié)半脫位。治療要求骨折解剖或近解剖復位。半脫位要矯正。否則會致關節(jié)不穩(wěn)，或因關節(jié)面不光滑，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響生活和工作。這類骨折，應到醫(yī)院請骨科大夫及時診治。
參看
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