骨科學/開放性骨折的治療

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骨科學

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開放性骨折和閉合骨折的根本區別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，從而使病理變化更加復雜，治療更為困難。由于存在已污染的傷口，給骨折帶來了感染的危險，因此，開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎上。

防止開放骨折發生感染最根本的措施是清創術，在此基礎上采取可靠的手段固定骨折端，閉合傷口或清除創面。要做到徹底清創，必須對局部皮膚的損傷有確切的判斷。

開放骨折的治療原則：

1．正確辯認開放骨折的皮膚損傷。

2．徹底清創。

3．采取可靠的手段固定骨折端。

4．采取有效的方法閉合傷口，消滅創面。

5．合理使用抗生素。

這些原則彼此關系十分密切，尤其是徹底清創與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間，更是相互影響。因此，必須辯證的識別其間的主次關系及彼此聯系，以指導具體的治療。

（一）正確辯認開放骨折的皮膚損傷

要全面的認識皮膚損傷的特點和程度；既要看到開放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍；既要弄清傷口的形狀，也要弄清損傷的性質（如擦傷、穿破傷、撕脫傷、碾挫傷等）；既要明確皮膚本身的情況，也要明確骨折和傷口的關系；既要認識到開放傷口形成后的表現，還要推溯到在形成開放骨折當時的過程（骨折穿破皮膚的通路，外力造成開放骨折時對皮膚的影響等）。

（二）徹底清創是治療開放骨折的關鍵

對開放性骨折的清創是重要的治療措施，清創術必須從嚴要求，絕不可存僥幸心理。

清創時選擇適當的麻醉，以紗布蓋好傷口，無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的雙氧水刷洗傷口周圍及手術野的全部皮膚,剃毛，并用生理鹽水沖洗，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口異物，泥砂，最后用生理鹽水洗凈。用無菌紗布將皮膚擦干，以碘灑、酒精常規消毒，鋪蓋手術巾，顯露出手術野，一般清創爭取在傷后6～8小時內進行，消滅污染，清除異物，切除一切無生活力的組織，使一個污染傷口變成一個外科傷口，清創時，由外而內，由淺及深，逐層將原來污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除，仔細止血，清創時可用止血帶。

1．骨折的處理：對較大的游離骨塊和連有軟組織聯系的骨塊，都不應去除，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分，盡量少剝離骨膜，將骨折復位，用少而有效的內固定物，固定骨折，術后根據情況采和石膏固定和牽引治療。

2．血管損傷：四肢動脈損傷的修復，不論完全或大部分斷裂，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應作自體靜脈移植修復。以器傷所致的開放骨折及血管傷，血管清創要徹底。修復的血管必須用健康的組織覆蓋。

3．神經、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經，因其不易觀察損傷范圍，仔細切至出現正常組織時即止；神經應盡量保留。估計清創后感染可能性小的傷口，如銳器傷，可一期修復斷裂的肌腱和神經，否則應作二期修復。

4．傷口內有多數小金屬異物的處理：如鳥掄彈片，雷管碎片等，僅在主要傷口內清創，對于異物不必一一去除，以免造成更多的創傷和感染的擴散。

（三）骨折的固定

傷口及骨折清創后，對污染輕的傷口可以采用內固定，但內固定以簡單有較為原則，污染重和不易采用內固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來處理。

（四）閉合傷口、消滅創面

1．無張力不直接縫合：在清創時，決不應為了能夠直接縫合而影響清創的徹底性。如果在徹底清創后確可在無張力的條件下直接縫合當然最理想，但需要充分估計到術后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強行事。

2．利用植皮術消滅創面，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則，利用游離植皮，皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創面。

3．延期閉合傷口，消滅創面，盡量爭取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項重要原則，但有一些情況不能達到這一要求，如病人全身情況不允許，火器傷，就診時間比較晚，清創不徹底的傷口等應延期閉合創面。

（五）合理使用抗生素

對開放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起決定性的作用。預防感染的根本措施仍然是清創，使用抗生素應在早期，最好根據藥物敏感試驗選用抗生素。為防止破傷風，開放性損傷應常規注射破傷風抗毒血清（TAT）1500單位。

（六）火器性骨折的特點及戰時分級救治原則

現代戰爭條件下的火器傷骨折，發生率高，一般占總傷數的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時的開放性骨折嚴重。一切火器傷的傷口都是污染的，而且傷口中經常有泥土、彈片、破碎衣片存留，甚至分散在遠離中心傷道的組織中去，污染程度遠較平時的開放性骨折嚴重。彈道創傷是高速投射物造成的，它產生的高壓造成的暫時性創腔可比永久性創道大20～20倍以上，其破壞范圍遠遠超過手術所見的區域，且創傷傷道很不規則。同時，戰時條件特殊，戰地條件差，傷員常常成批發生，對傷員的處理要求分級救治和后送。

火器傷骨折傷員在連、營、團主要是進行急救和緊急處理。在師醫院或一線野戰醫院進行初期外科處理。清創盡可能做到早期徹底，去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應和傷道周圍組織有可能繼續壞死的特點，很難保證一次清創真正做到徹底。所以，采用一期縫合后感染率很高。在大批傷員和戰地的特定環境下，不可能由一個醫生自始自終觀察一個傷員，而必須分級救治和后送。因此，規定戰時火器傷骨折在初期外科處理時，對肌腱和神經傷不作一期修復，對骨折不作內固定，對那些遠離遠道，難以摘除的異物不勉強摘除，傷口不作一期縫合，而應敞開傷口，松松的填紗布引流，術后不用小夾板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即將石膏縱行全層松解，迅速后送二線醫院或后方醫院。傷后4～7天如傷口無感染，可作延期縫合。后期處理基本上與開放性骨折原則相同。現代戰爭已是高科技、新武器、快速戰爭。救治水平醫院設備，也有很大提高，分級治療已不是嚴格不變的。