骨科學/距骨骨折

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骨科學

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距骨居于脛腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負重骨之一，對踝關節的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養血管供給主要來自前后關節囊及韌帶附著處，如骨折或脫位后營養血管供給斷絕，復位后距骨壞死率可高達95%以上。

一、骨折類型及移位機理

（一）距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折，后者較多。如足強力內翻或外翻，可使距骨發生骨折脫位（圖3-65）。距骨頸骨折后，距骨體因循環障礙，可發生缺血性壞死。

距骨頸及體部骨折及移位

圖3-65 距骨頸及體部骨折及移位

（二）距骨后突骨折：足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節上緣沖擊所致（圖3-66）。

距骨后突骨折

圖3-66 距骨后突骨折

二、臨床表現與診斷

傷后踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關節扭傷相鑒別。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發生，有時臨床鑒別是困難的，多需X線檢查確診。但距骨后突骨折，對經驗較少的醫生容易與距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一邊緣光滑的子骨，同時距骨后緣也無缺損現象，而距骨后突骨折則相反，應注意鑒別。

三、治療

距骨除頸部有較多的韌帶附著，血循環稍好外，上下前幾個方向都為與鄰骨相接的關節面，缺乏充分的血循供給，故應注意準確復位和嚴格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發生率較高。

（一）無移位的骨折

應以石膏靴固定6～8周，在骨折未堅實愈合前，盡量不要強迫支持體重。

（二）有移位的骨折

距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，注意固定姿式于足跖屈位使遠斷端對隱近斷端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本連接后再逐漸矯正至踝關節90°功能位，再固定4～6周，可能達到更堅實的愈合。盡量不要強迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法復位雖能成功，但要求嚴格固定10～12周。如手法復位失敗，可以采用跟骨牽引3～4周，再手法復位。然后改用石膏靴嚴格固定10～12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時，上下關節軟骨面多在損傷，愈合后發生創傷性關節炎的比例較高，恢復常不十分滿意。

距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。

（三）閉合復位失敗的病例

多需手術切開整復和用螺絲釘內固定，但因手術不可避免會破壞部分距骨血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨摘除，并施行脛跟關節面的直接融合為好。