髓內針內固定術
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髓內針內固定術
髓內針內固定多用于長管骨（如股、肱、尺、脛、橈骨等）骨干骨折。其優點是：髓內針本身比較堅實牢靠，術后可以少用或不用外固定，有利于傷肢的早期活動鍛煉；皮膚切口較小，骨膜剝離范圍有限，損傷較小；髓內針長而有不同形狀棱角，嵌入髓腔，可以達到牢靠的內固定，能夠避免旋轉、側移及成角移位的發生。其缺點是：需有一定設備，操作較為復雜。
用髓內針固定長管骨的骨折，猶如用一根軸穿過兩節竹管。如果髓內針的外徑等于長度骨的內徑，這樣固定作用就好，可以穩定地保持對位、對線。在長管骨的最狹窄段（如尺骨、橈骨中段、股骨、肱骨和脛骨的上、中1/3交界處）發生骨折，相應寬度的髓內針可直接緊密地嵌在髓腔周圍的皮質骨內層上，使針的橫斷面能起到良好的彈性固定作用，針的兩端又能固定于松質骨中或進針處的皮質骨上，防止各種移位，是較理想的內固定。當骨折發生在長管骨的非狹窄段，雖不能依靠髓內針直接的彈性固定作用，卻可依靠上、中、下三點固定作用而達到骨折的穩定。
髓內針的種類有梅花形、V形、菱形、三角形及圓形等。股、肱、尺骨用直髓內針，脛、橈骨須用彎髓內針。梅花形與V形髓內針的優點是破壞髓腔少，插入過程髓內壓力增加不多，脂肪栓塞的并發癥很少；同時，這兩種針的橫斷面彈性固定作用強，可緊緊嵌在髓腔內，有效地阻止骨折部發生旋轉，因而臨床上比較常用，尤以梅花形更常用。圓形針僅用于短小的管狀骨，如掌骨、跖骨等。實心的髓內釘由于破壞骨髓嚴重，現已棄用。
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適應癥
1.長骨中段以上，特別是在上、中1/3交界處（橈骨為中段以下）的橫折或短斜折，骨折處有小片粉碎折、蝶形折者也可應用，但需加繞鋼絲固定；
2.長骨一骨多處骨折，或合并全身多發性骨折，手法復位外固定有困難，骨折部位適合于髓內針固定者；
3.部位適合的骨折畸形愈合（或不愈合），需切開復位者；
4.部位適合的病理性骨折。
禁忌癥
1.小兒長骨骨折，雖合手上述適應癥，也不宜應用，以免損傷骨骺；
2.老年病人骨質疏松，皮質薄，髓腔大，股骨髓腔直徑可達15毫米（青年最窄的僅6～7毫米），股骨前外方彎度增大，髓內針固定不牢靠，并發癥多，須慎用。
3.嚴重污染的開放性骨折不宜用髓內針固定，一旦感染，將難以控制，可待軟組織愈合后再考慮施行。
術前準備
1.髓內針的選擇：必須選擇粗細、長短合適的髓內針，才能發揮充分的固定作用。髓內針的長度可按健側骨測量的長度，適當減短4～6cm，寬度則可比X線顯示的髓腔最窄處的直徑小1mm（股骨小2mm）左右。比較正確的辦法是將已知寬度的髓內針，固定在傷骨或健側骨同一平面，一起攝片對比測量。但這些方法只供粗略估計，仍宜多準備幾號髓內針，供術中選用表1。術中可直接將髓內針插入髓腔狹窄部試驗，但遇有阻力不可免強插入，以免造成骨質劈裂或拔出困難。一般應選擇與該段直徑一徑或稍寬一點的髓內針，以達到最大的橫斷面彈性固定作用。
表1 各骨常用的髓內針規格
| 髓內針 | 長度(mm) | 寬度(mm) | 厚度(mm) |
| 股 骨 | 280～400 | 7～12 | 1.2 |
| 脛 骨 | 200～300 | 7～9 | 1.2 |
| 肱 骨 | 200～250 | 6～8 | 1.2 |
| 尺 骨 | 180～230 | 2～4 | 0.8 |
| 橈 骨 | 150～200 | 2～4 | 0.8 |
2.術者應充分估計術中可能發生的困難與并發癥，準備好處理的器械（如鋼鋸、多根粗細不一的髓腔擴大器、鋼絲等）。
手術步驟
閉合性髓內針內固定術：不顯露骨折端，在骨折閉合復位后，僅在長骨一端的進針部位作一小切口，在電視X線機或攝片的指導下，將髓內針打入髓腔，穿過骨折部至所需要的深度。此法的優點是可以避免切開骨折端，減少感染機會及局部血運損傷；缺點是設備要求高，技術較復雜，髓內針的選擇不易合適，并發癥較多。
開放性髓內針內固定術：顯露骨折端，在直視下復位、穿針。此法比較安全易行，臨床較多采用。
開放性髓內針內固定術在進針方法上可分為順行法和逆行法兩種：順行法即一次由骨端進針，經過骨折處，進入另一骨折段，骨折端顯露少，損傷小，但進針方向不易掌握，一般多用于位置表淺，進針方向易于掌握的骨折（如尺骨、脛骨和橈骨）。逆行法是先將髓內針自骨折近端逆行打出骨端，復位后再順行打入骨折遠段，技術上較順行法簡單、安全，臨床上多用。但此法骨折端顯露范圍要大，切口較長，骨膜剝離較廣，血運破壞較重，多用于周圍肌肉多，進針方向不易掌握的骨折。
（一）順行法（以股骨骨折為例）
1.切開、顯露骨折端 切口不需太長，骨折部的顯露范圍能容持骨鉗夾住骨折端即可。
2.安進針點 各骨的進針處各不相同，股骨為大轉子內側，脛骨為粗隆下，尺骨為鷹嘴頂端，橈骨為遠端，肱骨為大結節圖3。在進針處皮膚上作一小的縱行切口，分離軟組織，剝離骨膜以顯露預定進針點的骨皮質，對照X線片和髓腔的軸線作進針點的定位，按髓內針的形狀鑿去部分皮質骨，以免進針時劈裂骨折。
3.擴大髓腔 陳舊性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封閉或縮小者，或髓腔狹窄部直徑過小、髓腔內有不規則的突起以及不在狹窄部的骨折，都須選用與髓內針直徑相等或大0.5毫米的髓腔擴大器或用鉆頭將其鉆開擴大髓腔，選用較粗的髓內針，以增強固定效果。
4.進針 選用合適的髓內針，從股骨大轉子部的進針點順髓腔方向慢慢用骨錘錘入。為避免進針方向錯誤，可預先在骨折近端的髓腔內逆行放入一導針，以指示進針方向，待髓內針進入正確方向后取出。當髓內針經過骨髓腔在骨折近端露出后，在直視下將骨折復位，由專人保持對位、對線（或用骨折固定器固定），術者再繼續將針錘入骨折遠段的適當深度。當髓內針尾部進入皮膚切口時，將髓內針打入器套在髓內針尾部上捶擊。髓內針插入深度以其前端達髕骨上緣為合適，髓內針尾部留骨外部分以2.5mm為合適，拔出孔要留在骨外，以便骨折愈合后拔針時用。5.骨折端的處理 髓內針進入后，應檢查骨折端的復位與異常活動情況。如有裂隙，應扣擊骨端，使骨折間緊密相接。如有異常活動，說明所選髓內針寬度不足，應拔出另換較粗的髓內針。延期手術的骨折或陳舊性骨折，應同時施行骨移植，以促進骨愈合。最后分層縫合切口。
（二）逆行法（以股骨骨折為例）
切開顯露骨折端后，先將髓內針針尾從骨折近端髓腔逆行向上打入，達股骨大轉子部位時，即在該處局部皮膚作一小切口，顯露該處骨皮質。再鑿除部分骨質，繼續逆行進針，從轉子處引出髓內針，直至針前端與骨折近端平齊。然后，復位骨折端，再按順行法將針錘入骨折遠段。
術中注意事項
1.髓內針的選擇很重要，太長將打入關節或在骨外殘留過長，可以發生疼痛和跛行；太短則達不到固定作用；太粗容易造成骨的劈裂；太細則固定力弱，不能控制移位，容易發生骨折延遲愈合或不愈合。擴大髓腔可損傷骨內膜，應盡量少用。
2.由于梅花針的固定作用比V形針堅強，臨床上多選用梅花針。如用V形髓內針固定時，其開口面不要朝向骨的凹面，以免降低固定效能。
3.打入髓內針時，應緩慢細心。正常情況下，只能遇到輕微阻力。如阻力較大或有實質的音響，則不能繼續強行進針，應仔細研究原因：一般常因髓內針過粗所致；如髓內針粗細合適，則可能是進針的方向不對，傾斜進入皮質骨，應立即拔出，調整方向后再進針。
并發癥的預防和處理
1.髓內針嵌頓 多因髓內針過粗，卡在髓腔狹窄部，或進針方向不對，插入皮質骨所致。術中應注意選擇髓內針的大小及掌握進針方向。一旦發生，應及時拔出改正，以免陷入進退兩難的局面。
2.劈裂骨折 進針點未鑿除部分骨質就勉強進針，或髓內針嵌頓未及時糾正，反而強行進針，即可造成劈裂骨折。處理方法須根據骨折情況決定。或拔出重插，加用鋼絲固定；或改用其它內固定術。
3.髓內針彎曲、折斷 多因髓內針過細、不夠堅固所致；也可由于過早、過多的負重或再受損傷所致。預防的方法在于選用合適的髓內針，術后不要過早負重，活動時要注意保護。髓內針彎曲后，可在麻醉下先試行手法扳直，加用外固定。斷裂者則需取出更換。取出時，近段骨髓內針可用拔出器拔出，遠段骨髓內針則需在骨折端鑿去部分骨質，用尖 端鉗夾住髓內針拔出，然后重新打入髓內針。骨缺損處植骨，加用鋼絲固定。
4.感染 必須強調嚴格遵守無菌操作技術。超過8～12小時的開放性骨折應先處理傷口，待軟組織愈合后才能施行內固定術。一旦術后發生感染，不必急于拔出髓內針，先按急性骨髓炎處理。至骨折端有部分骨痂后，再取出髓內針，施行骨髓炎手術。
5.脂肪栓塞 骨折時有少量脂肪粒進入血循環，急癥手術又增加進入量，以致形成栓塞，是髓內針內固定術少見的并發癥。因此，決定施行髓內針固定術者，不必急癥手術，宜無皮牽引數日后進行；術中進針速度要緩慢，并選用梅花形、V形的空心髓內針，栓塞的癥狀就極少發生。
術后處理
1.如選用的髓內針堅固有力，可不用外固定。用支架抬高傷肢7～10日，盡早鍛煉肌肉，保持其張力，對骨折端產生縱向擠壓力，以利骨折愈合。2～3周后即可扶拐下床，逐漸負重活動，但必須避免損傷，直至骨性愈合。如術中發現固定不甚牢靠，必須適當加用外固定。
2.骨折完全骨性愈合后，方可拔出髓內針（一般在一年左右拔出為宜）。拔針步驟（以股骨為例）：病人側臥，髖屈曲、內收。在進針部位行局麻后，經原切口進入，找到髓內針尾部拔出孔，將拔出鉤鉤住尾孔，套上拔出器，往外捶擊即可拔出。
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