病理性骨折
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病理性骨折時(shí)，骨的原有病變往往使骨折愈合遲緩，甚至幾乎沒(méi)有修復(fù)反應(yīng)。也常使骨原有病變的組織學(xué)圖像發(fā)生改變或復(fù)雜化。
目錄 |
疾病病因
1．骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤
是病理性骨折最常見(jiàn)的原因，特別是溶骨性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；屬于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的如轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。不少原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有時(shí)因病理性骨折后才被發(fā)現(xiàn)。
老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見(jiàn)。肢體癱瘓、長(zhǎng)期固定或久病臥床等可引起局部廢用性骨質(zhì)疏松而造成骨折。
3．內(nèi)分泌紊亂
由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。
4．骨的發(fā)育障礙
有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。
癥狀體征
診斷檢查
1、詢問(wèn)傷情
包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷時(shí)身體姿勢(shì)及何部先著地，如有創(chuàng)口或出血，還應(yīng)詢問(wèn)創(chuàng)口處理經(jīng)過(guò)，是否用過(guò)止血帶及上止血帶時(shí)間。
2、全面體檢
注意有無(wú)休克、軟組織傷、出血、檢查創(chuàng)口大小、形狀、深度及污染情況。有無(wú)骨端外露，有無(wú)神經(jīng)、血管、顱腦、內(nèi)臟損傷及其他部位的骨折。對(duì)嚴(yán)重傷員必須快速進(jìn)行。
3、X線檢查
除正、側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開(kāi)口位(上頸椎損傷)、動(dòng)力性側(cè)位(頸椎)、軸位(舟狀骨、跟骨等)和切線位(髕骨)等。復(fù)雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。
并發(fā)癥狀
1、休克嚴(yán)重創(chuàng)傷，病理性骨折引起大出血或重要器官損傷所致。
2、脂肪拴塞綜合癥發(fā)生于成人，是由于病理性骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞，亦有人認(rèn)為是由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)合成直徑達(dá)10-20vm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。同時(shí)，在肺灌注不良時(shí)，肺泡饃細(xì)胞產(chǎn)生脂肪酶，使脂肪栓子中的整形脂肪小滴水解成甘油與游離脂肪酸，釋放兒茶酚胺，損傷毛細(xì)血管壁，使富于蛋白質(zhì)的液體漏至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生肺出血，肺不張和低血氧，臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全，發(fā)紺、胸部拍片有廣泛性肺實(shí)變。動(dòng)脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。
3、重要內(nèi)臟器官損傷：
a、肝、脾破裂：嚴(yán)重的下胸壁損傷，除可致肋骨病理性骨折外，還可能引起左側(cè)的脾或右側(cè)的肝破裂出血，導(dǎo)致休克。
b、肺損傷：肋骨病理性骨折時(shí)，病理性骨折端可使肋間血管及肺組織損傷，而出現(xiàn)氣胸、血胸或呼吸困難。
c、膀胱和尿道損傷：由骨盆病理性骨折所致，引起尿外滲所致的下腹部、會(huì)陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。
d、直腸損傷：可由骶尾骨病理性骨折所致。而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。
4、重要周圍組織損傷：
a、重要血管損傷：常見(jiàn)的有股骨髁上病理性骨折，遠(yuǎn)側(cè)病理性骨折端可致蟈動(dòng)脈損傷。脛骨上段病理性骨折的脛前或經(jīng)后動(dòng)脈損傷，伸直型肱骨髁上病理性骨折，側(cè)病理性骨折端易造成肱動(dòng)脈損傷。
b、周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位如骨中、下1/3交界處極易損傷緊貼肱骨行走的蹺神經(jīng)。腓骨頸病理性骨折易致腓總神經(jīng)損傷。
c、脊髓損傷：為脊柱病理性骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于脊椎頸段和胸腰段。出現(xiàn)損傷平面以下的截癱，，雖有不少關(guān)于脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進(jìn)展，脊髓損傷所致的截癱可導(dǎo)致終身殘廢。
5、骨筋膜室綜合癥即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)筋肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷病理性骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊、局部壓迫使股筋膜室容積見(jiàn)效而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7kPa（65mmHg）小腿7.3kPa（55mmHg）可使供應(yīng)肌肉的動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血—水腫—學(xué)血的惡性循環(huán)，根據(jù)缺血的不同程度而導(dǎo)致
a、瀕臨缺血性肌攣縮—缺血早期，及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。
b、缺血性肌攣縮—較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死。形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。
c、壞疽—廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢，如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心率不齊和急性腎衰竭。
治療方案
1、明確病因。對(duì)有明確病因如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松癥等且可治療者，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療。
2、對(duì)局部良性腫瘤所致者，可行腫瘤切除(或刮除)加植骨術(shù)，腫瘤范圍廣泛者則需行截除術(shù)，并酌情考慮修補(bǔ)性手術(shù)。
3、因惡性腫瘤所致者，如全身無(wú)轉(zhuǎn)移，可根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病程、分期及全身與局部情況酌情行廣泛性或根治性手術(shù)。對(duì)已有全身轉(zhuǎn)移者，可考慮選用藥物或放射療法，局部予以適當(dāng)固定，以減少患者痛苦。
4、因成骨不全、畸形性骨炎等疾病所致者，局部以非手術(shù)療法為主。如施行手術(shù)治療，則應(yīng)充分考慮由于骨質(zhì)本身結(jié)構(gòu)異常和整個(gè)肢體畸形所帶來(lái)的困難。
注意事項(xiàng)
1、優(yōu)先處理危及生命的并發(fā)癥（休克、大出血、脂肪栓塞等）及內(nèi)臟傷（顱腦、胸、腹、骨盆等），待病情穩(wěn)定后再處理骨折，但骨折局部應(yīng)予臨時(shí)固定。
2、開(kāi)放性骨折應(yīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)，并酌情選用抗生素防止感染，同時(shí)給予破傷風(fēng)抗毒血清注射。
3、骨折后力爭(zhēng)早期復(fù)位固定。
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