中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)/辨病與潛病
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潛病是先兆癥產(chǎn)生的土壤，辨病是揭示潛病的途徑。只有突出辨病，才能打開(kāi)先兆癥通向潛病的通道……
第一節(jié) 辨病被忽視的根源
一、中醫(yī)思維方法的因素
中醫(yī)思維方法的特點(diǎn)是宏觀的、整體的和封閉的，觀察疾病的方法長(zhǎng)期處于黑箱循環(huán)式，并且是直觀的，綜合為主的。辨證，正是這種思維方法的產(chǎn)物，辨證的過(guò)程從診斷疾病到處理疾病的整個(gè)思維方法都是綜合的、封閉的，從哲學(xué)角度來(lái)說(shuō)是共性的和統(tǒng)一的，因此長(zhǎng)期以來(lái)，客觀上限制了微觀的，細(xì)的和深入的個(gè)體分析方法，導(dǎo)致了中醫(yī)重證輕病的發(fā)展道路。
二、西洋醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期龔斷
中國(guó)歷代皆以辨病為前提，以辨證為核心。辨病的忽略是從1846年鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后，西洋醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)，便開(kāi)始了所謂西醫(yī)重病，中醫(yī)重證的曲解，沿襲至今。中醫(yī)廣泛存在著重證輕病，甚而以辨證代替了辨病，近百年來(lái)辨證取得了一定程度的進(jìn)展，但中醫(yī)辨病卻發(fā)展緩慢。歷幾千年不衰的中醫(yī)藥學(xué)竟然沒(méi)有完整的病名，這是十分令人憂慮的現(xiàn)狀。目前多以辨證代替辨病或辨病寓于辨證之中，辨病竟然很少有專列的情況，有的是用西醫(yī)的病名，更有其者，竟只提證，辨病只字不提，這是造成重證輕病的歷史根源。
三、病名不規(guī)范因素
近代重證輕病的根源之一，是由于中醫(yī)病名缺乏規(guī)范化，因而普遍存在著定病名難的問(wèn)題。病名不規(guī)范的原因，一是古代病名存在著病、證混淆情況，而且病名多舊類較大，因病名范圍過(guò)大，致臨床上存在著定名偏大而粗的現(xiàn)象。二是古今病名有轉(zhuǎn)化的情況，如古代作為病的咳嗽，現(xiàn)在則僅屬證候的范疇，而古代的一些證，如關(guān)格，現(xiàn)在已演變成為病名了。于是無(wú)形中為定病名造成了困難。三是新病種的不斷增加，卻無(wú)名待定。四是診斷中普遍存在著以證代名現(xiàn)象，如小兒“脾弱肝旺”?？傊?，凡經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐確已具有普遍意義和特定規(guī)律的，應(yīng)盡早予以病名，但至今仍然以證代名。五是有些病名怪誕和古奧澀滯，不易被社會(huì)所接受，如“解痺”、“交腸”等，這些都是導(dǎo)致重證輕病的根源。
第二節(jié) 重證輕病影響潛病的揭示
一、辨證代替不了辨病
證，是疾病的階段病理反映，是通過(guò)四診在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)疾病表現(xiàn)出來(lái)的各種病癥、病性、病因、病位的綜合結(jié)論；病是疾病全過(guò)程的本質(zhì)反映，二者的關(guān)系為：病是根本，證既是現(xiàn)象也是本質(zhì)反映。但歸根結(jié)底證是病的反映，辨病是解決疾病的基本矛盾，而辨證則只是解決疾病的主要矛盾，證是包含和從屬于病的，合而言之曰病，分而言之曰證。因此，從標(biāo)本關(guān)系而言也只能是辯病為前提，病證并重，而不能不辨病只辨證。更有甚者隨癥設(shè)方、因癥施治，嚴(yán)重阻礙了辨病的深入，是潛病不能揭示的障礙之一。
二、證、病常不一致
（一）假證、倒證
病是本質(zhì)，證是病的反映，證雖然是本質(zhì)的反映，但畢竟與本質(zhì)有一定差距，由于個(gè)體的差異，反映于外的現(xiàn)象，其嚴(yán)重程度不一定和疾病本質(zhì)成正比，有時(shí)現(xiàn)象較輕，而本質(zhì)已很重，有時(shí)出現(xiàn)交叉證。假象常常掩蓋了本質(zhì)的真象，說(shuō)明現(xiàn)象和本質(zhì)可以不一致，每每歪曲地甚而顛倒地反映著本質(zhì)。臨床上出現(xiàn)假證、倒證的不乏其例，說(shuō)明證、病存在著不一致的情況。因此只強(qiáng)調(diào)辨證，就難以反映疾病的本質(zhì)，更無(wú)從發(fā)現(xiàn)潛病的存在。
（二）有病無(wú)證
由于局部變化經(jīng)常不能及時(shí)反映于整體，有時(shí)只是部分地反映出來(lái)，因?yàn)閮?nèi)外的不一致性，而常出現(xiàn)無(wú)證可據(jù)的情況，這是極為不利的現(xiàn)象。所謂無(wú)證，并非真無(wú)證，乃疾病隱匿潛在之故，無(wú)證可辨勢(shì)必導(dǎo)致疾病的隱匿。臨床上，局部變化與功能失常的改變常不一致，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，局部已發(fā)生了管腔狹窄和瘀阻的實(shí)質(zhì)，但在心臟血液循環(huán)并未明顯出現(xiàn)障礙之前，可以無(wú)癥狀反映，這些都取決于人體代償功能的個(gè)體差異?？傊?，在一定階段內(nèi)，一些疾病，尤其是一些機(jī)體已經(jīng)適應(yīng)了的，處于相對(duì)穩(wěn)定、進(jìn)展較慢的疾病，更無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)出來(lái)。足見(jiàn)，只靠辨證，難以囊括辨病，同時(shí)也說(shuō)明不深入辨病，難以揭示潛病。
（三）有證無(wú)病
由于局部與整體、功能與形態(tài)之間的矛盾，局部病變與癥狀也常不相符合，因此也可出現(xiàn)有證無(wú)病的情況，如由于心外因素引起的心功能不全，和心臟本身病變的關(guān)系并非成正比。臨床上所謂有證無(wú)病，大多是隱匿的病，并非真無(wú)病，無(wú)病的證實(shí)際上是不存在的。有些是受診斷水平的限制，對(duì)疾病尚未能認(rèn)識(shí)之故；有些情況則由于整體功能協(xié)調(diào)障礙，故反映出來(lái)的證與局部器質(zhì)性改變并非都成正比。因此也可出現(xiàn)證顯病隱的情況。此外，在一定情況下還可出現(xiàn)證病顯隱的轉(zhuǎn)化，證病之間的顯和隱只是相對(duì)而言……。以上通過(guò)證，病之間的顯隱關(guān)系，進(jìn)一步說(shuō)明辨證確實(shí)難以概括辨病，只有深化辨病才能早日披露潛病。
三、整體連貫性不夠
證，雖然是疾病的本質(zhì)反映，然畢竟只是對(duì)疾病一定階段的病因、病理、病位的概括。疾病不是孤立的，一個(gè)疾病的全過(guò)程是由一系列具有內(nèi)在聯(lián)貫的證構(gòu)成的，這一階段病理既是前一階段的果又是后一階段之因。疾病的各個(gè)病理階段是不可分割的，辨證論治雖然是在整體觀思想指導(dǎo)下進(jìn)行的，但終歸是以階段病理立方的，在整體及全過(guò)程的連貫方面，必然有一定限制。辨病的發(fā)展總趨勢(shì)是縱向的，而辨證相對(duì)而言則是橫向的，必須縱橫相貫才能綜觀全貌。
總之，一個(gè)疾病其各階段的反映是相銜接的，不能只注意證的變化而忽視病的全貌。在治療過(guò)程中，不能忽略疾病本質(zhì)規(guī)定影響下的連貫性，也即通過(guò)辨病把各階段的證連串起來(lái)，并貫穿于治療的始終，才能克服隨證變方的被動(dòng)局面。如此方能提高療效，縮短療程，例如肺癰，雖然各階段均有所不同，但根據(jù)肺癰的致病特點(diǎn)，如全程皆輔以魚(yú)腥草，敗醬草、大青葉之類解毒藥，便能增強(qiáng)療效，減少并發(fā)癥，縮短療程。
四、疾病的特異性治療不足
辨證論治的缺陷之二，是診斷較籠統(tǒng)，著重于共性方面的東西，對(duì)疾病的特殊性則較為忽略。然而“不同質(zhì)的矛盾只有用不同質(zhì)的方法才能解決”（《矛盾論》）。治病也不例外，一個(gè)疾病猶如一把鎖，只有一把鑰匙才能打開(kāi)，如膏淋，其中前列腺炎的濁尿，絲蟲(chóng)病的乳糜尿，雖然皆表現(xiàn)為濕熱證，但各自都有著本質(zhì)的區(qū)別，故治療必然也應(yīng)有所區(qū)別。再如肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一證，腦血管破裂和腦血栓形成皆可出現(xiàn)本證，但卻有本質(zhì)的區(qū)別，前者須鎮(zhèn)肝熄風(fēng)潛陽(yáng)，后者則應(yīng)豁痰化瘀通絡(luò)，說(shuō)明辨別疾病，根據(jù)疾病的特異性進(jìn)行治療具有十分重要的意義。
五、疾病的局部治療不夠
局部病變可以是整體病變的結(jié)果，也可以是整體病變的原因，而局部病變和整體病變又互為病理因果關(guān)系。因此，不認(rèn)識(shí)局部的病變就無(wú)法揭示疾病的本質(zhì)，例如，胃脘痛一證既可出現(xiàn)在胃癌患者，也可發(fā)生于消化性潰瘍，而胃癌和消化性潰瘍的治療卻有質(zhì)的不同，如只按辨證，無(wú)論是肝胃郁熱或陰虛血瘀，皆不能代替這兩種病的根本治療。局部治療和整體治療當(dāng)然各有所側(cè)重，這就應(yīng)根據(jù)二者在疾病全程中所處的地位來(lái)決定。有些急性疾病，局部組織形態(tài)上并無(wú)明顯改變，但其潛在已危及患者的生命，就應(yīng)以整體為重。反之，有些疾病如癌，局部已有明顯病變，而全身卻可以無(wú)證，因此不能忽視局部。有時(shí)對(duì)一些疾病，為了迅速改變?nèi)譅顩r，往往先以局部治療為前提，如癥瘕、瘀血、痰證、炎證……而有時(shí)又只有從一系例局部變化中才能認(rèn)識(shí)整體變化，然這些正是辨證論治容易忽略的地方。
六、致病因子治療不足
中醫(yī)辨證論治比較著重于機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)狀態(tài)，主要在于調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，調(diào)動(dòng)整體的抗病能力，從而達(dá)到間接驅(qū)邪的作用。相對(duì)而言，對(duì)于從局部直接作用于致病因子的方法卻不太重視，當(dāng)然這是按照“正氣存內(nèi)，邪不可干”立論的。然而一些疾病，雖然機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變了，致病因子失去了作用的條件，但少數(shù)致病因子仍在局部盤(pán)踞不散，猶如避風(fēng)港灣受不到浪濤的沖擊一樣，仍然不斷對(duì)整體產(chǎn)生作用。如能在調(diào)整機(jī)體環(huán)境的前提下，再輔以針對(duì)致病因子的藥物，直接作用于致病因子，這樣間接加直接，整體合局部才能更快更好地獲得療效。不少疾病除按照中醫(yī)辨證分型論治外，如自始至終都輔以一定的直接作用于致病因子的特效藥物，則不但可縮短療程，而且有助于疾病的根治。
上述說(shuō)明只有辨病才能清楚地掌握一個(gè)疾病的全過(guò)程的各個(gè)階段。試想沒(méi)有疾病全過(guò)程的統(tǒng)一性和每一個(gè)病種的特異性，這樣的辨證能全面地反映疾病的本質(zhì)嗎？
七、異病同治存在著問(wèn)題
異病同治包括病機(jī)異而證候相同，或病機(jī)同而病位異等，甚至包括病異證反。病異證反可通過(guò)中藥的雙向調(diào)節(jié)作用達(dá)到異病同治的目的（具潤(rùn)浦，試論中醫(yī)藥對(duì)病與證的雙向調(diào)節(jié)作用，中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983，6期）。異病同治有利之處在于靈活機(jī)動(dòng)，因人制宜，但異病同治往往易忽略疾病的特異規(guī)律。證雖然相同，但疾病本質(zhì)不同，如癭瘤、瘰癘同樣為痰郁互結(jié)經(jīng)絡(luò)，都可表現(xiàn)為痰核證，雖然都應(yīng)用化痰之法，但解郁化痰只應(yīng)是一個(gè)大的原則，癭和瘰癘是不同本質(zhì)的疾病，又必須各自輔以特定的治療，如果忽略疾病的個(gè)性及特殊性，勢(shì)必使治療與整體割裂。還要注意的是異病同治是有限的，并非同證皆可同治，有時(shí)病不同證同，治療卻有質(zhì)的區(qū)別。如不深入辨病還易造成誤診、漏診。如筆者曾治兩例月經(jīng)過(guò)多患者，經(jīng)辨證皆為脾虛不統(tǒng)血，其中一例服健脾益氣數(shù)十劑無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)西醫(yī)檢查為子宮肌瘤，手術(shù)切除后即獲根治；而另一例屬脾虛者，服中藥十余劑月經(jīng)過(guò)多即愈，上一例運(yùn)用中醫(yī)辨證并無(wú)錯(cuò)誤，說(shuō)明異病同治對(duì)接觸疾病的本質(zhì)，客觀上有阻礙作用。
第三節(jié) 病、證并重的必要性
一、以辨病為前提，辨證為核心
辨證論治提法本身就不夠全面，雖然辨證過(guò)程也包含著辨病因、病機(jī)，但所得的結(jié)論是證，畢竟只是疾病的階段病理概括?！白C”不等于“病”，“病”是“證”本，“證”從“病”來(lái)，有病才有證。因此必須以辨病為前提，只有在掌握疾病全過(guò)程變化發(fā)展的前提下，才能更好地辨清各階段機(jī)體對(duì)疾病的反映；只有掌握住疾病的本質(zhì)，才能識(shí)別該證是否為該病發(fā)展的必然結(jié)果，還是病外因素所致。同樣的證，如病不同，往往治療迥異。
通過(guò)辨證，認(rèn)識(shí)了疾病的階段本質(zhì)，又在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證，從而了解疾病的全貌，這就是辨證—辨病—辨證的程序。由于自始至終都為了更準(zhǔn)確地立證型而論治則，故又以辨證為核心，診斷結(jié)果應(yīng)是病名加證型，如郁證（病名）＋氣郁化火（證型）或其他證型，而不能寫(xiě)成肝郁不舒，氣滯化火。辨病與辨證相結(jié)合，決不是“西病中證”，中醫(yī)有中醫(yī)自己的病名，有自己認(rèn)識(shí)疾病的規(guī)律，不能理解為西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，中醫(yī)應(yīng)有自己的“病證論治”。
二、辨病必須迅速規(guī)范化、微觀化、現(xiàn)代化
由于長(zhǎng)期以來(lái)辨病被忽視，因此在病名的確定和疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)方面存在著嚴(yán)重問(wèn)題，以致許多以證代病，以癥代病，以病機(jī)代病等現(xiàn)象沿襲下來(lái)，甚至合法化了。這些習(xí)慣勢(shì)力如不堅(jiān)決打破，中醫(yī)的診斷水平將會(huì)倒退，這是時(shí)代所不允許的，要改變這種現(xiàn)狀，就必須敢于正視現(xiàn)實(shí)。近百年來(lái)，中醫(yī)對(duì)辨證和證型很重視，但對(duì)疾病的全程及自身規(guī)律的認(rèn)識(shí)，相對(duì)而言，發(fā)展較緩。辨病規(guī)范化包括對(duì)老病名的整理及新病種的命名，尤其是“有證無(wú)病”，以病機(jī)代病，以證代病的情況必須命予病名。
要加強(qiáng)辨病的微觀化及現(xiàn)代化，必須打破過(guò)去由于歷史條件的限制而對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)有限的情況。今天的中醫(yī)決不能再以2000多年前的條件要求自己，要跟上時(shí)代的步伐，就必須善于應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法檢測(cè)疾病。因?yàn)楸娌〔粌H是定病名，更重要的是對(duì)疾病的本質(zhì)進(jìn)行深入的探討，這是時(shí)代賦予我們的使命。
綜上所述，潛病是先兆證產(chǎn)生的基礎(chǔ)，而辨病是揭示潛病的途徑，因此必須加強(qiáng)辨病這一重要環(huán)節(jié)才是探索先兆證本質(zhì)的根本所在。
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