口腔科學(xué)/慢性尖周炎
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慢性尖周炎的病理解剖特征是尖周組織增殖性炎癥變化，即纖維和肉牙組織的形成，以及牙周膜間隙形態(tài)改變。
1．尖周肉牙腫（periapical granuloma）
尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、世噬細(xì)胞和少量嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。肉芽組織的周?chē)Ｓ欣w維性被膜及呈條索狀或網(wǎng)狀上皮增殖。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時(shí)往往連同牙根尖一同拔出。X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū)。患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)感咀嚼不適，咬合無(wú)力，叩診時(shí)有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗(yàn)陰性，根尖肉芽腫可維持較長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定。
2．尖周膿腫或慢性牙槽膿腫（chronic periapical abscess,chronic alveolorabscess）
是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。膿液中主要是多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞，周?chē)忻芗牧馨图?xì)胞和漿細(xì)胞。
尖周膿腫可穿過(guò)牙槽骨及粘膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，叩診時(shí)有輕微疼痛，有反復(fù)腫脹史，X線片顯示周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)（圖3-6）。
圖3-6 牙折并發(fā)慢性尖周炎（根管內(nèi)有根管治療器械）
3．尖周囊腫 （Periapical cyst）
尖周囊腫是由上皮襯里，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內(nèi)層為完全或不完全的上皮襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時(shí)周?chē)?a href="/w/%E9%AA%A8%E8%B4%A8" title="骨質(zhì)">骨質(zhì)壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。
通常無(wú)自覺(jué)癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無(wú)活力，X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質(zhì)稀疏區(qū)，周?chē)忻黠@白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。
尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。
急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治愈，病灶隨之被消除。
4．致密性骨炎(condense osteitis)】
是尖周組織受到輕微、緩和、長(zhǎng)時(shí)間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無(wú)自覺(jué)癥狀、勿需治療。
【治療】
（一）應(yīng)急處理
根尖部急性炎癥的外置，是一種應(yīng)急臨時(shí)性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再作常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。
急性尖周炎死髓，無(wú)論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出液或膿液通過(guò)根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道，洞內(nèi)放一碘酊球開(kāi)放。
炎癥4-5 天，主要針對(duì)骨膜下或粘膜下膿腫，切排與根管開(kāi)放可同時(shí)進(jìn)行。切開(kāi)的位置正對(duì)膿腫，與前庭溝平行方向。
3．按撫治療
對(duì)根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考慮去除根管內(nèi)容,物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物按抗數(shù)日，待急性期過(guò)后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。
4．調(diào)牙合磨改
急性尖周炎活髓，處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過(guò)調(diào)牙合磨改以消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調(diào)牙合磨改是死髓牙治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進(jìn)愈合；另一方面可減少縱折機(jī)會(huì)。
5．消炎止痛
口服或注射抗生素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼付等。
6．急性期拔牙
無(wú)保留價(jià)值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過(guò)牙槽窩引流。但復(fù)雜性拔牙易引起炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先保守治療后拔牙。
（二）根管治療術(shù)
根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過(guò)清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%B6%88%E6%AF%92" title="消毒">消毒，并根管充填去除不良刺激，促進(jìn)尖周病變愈合。
根管治療術(shù)一般分為三個(gè)步驟，即髓腔預(yù)備，根管消毒和根管充填。具體實(shí)施有二次或多次法及一次法。
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