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臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)

血液學(xué)檢查 血液一般檢查 儀器法血細(xì)胞檢查 電阻抗法血細(xì)胞分析儀測(cè)試原理 血細(xì)胞分析儀檢測(cè)參數(shù)的臨床意義 方法學(xué)評(píng)價(jià) 血細(xì)胞分析儀應(yīng)用進(jìn)展

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（一）細(xì)胞直方圖的應(yīng)用

1．白細(xì)胞直方圖變化的臨床意義，前已述及，在進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，細(xì)胞根據(jù)體積大小分配在不同計(jì)算機(jī)通道中，從而得到白細(xì)胞體積分布直方圖。反之從圖形的變化可以會(huì)計(jì)被測(cè)血液中細(xì)胞群體的變化。這種變化細(xì)胞圖形并無特異性。比如中間細(xì)胞群可包括大淋巴細(xì)胞、原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞，其中任何一類細(xì)胞的增多，均可使直方圖產(chǎn)生相似變化，只是提示檢查者粗略者判斷細(xì)胞比例變化或有無明顯的異常細(xì)胞出現(xiàn)，進(jìn)而在顯微鏡下檢查中注意這些變化或在正常人體栓中，篩選是否需要進(jìn)一步作血涂片檢查。圖2-11顯不的是各種血液學(xué)異常時(shí)，直方畋的變化，可以看出，盡管引起血液學(xué)變化的病因不同、細(xì)胞形態(tài)變化不同，但直方圖型很相似，說明白細(xì)胞直方圖形變化并無特異性。

圖2-11 不同疾病白細(xì)胞分布直方圖

圖中橫坐標(biāo)為細(xì)胞體積，縱坐標(biāo)為細(xì)胞相對(duì)數(shù)量，黑色區(qū)域是正常細(xì)胞分布圖

（a）來自末梢血淋巴細(xì)胞增多（其中大顆粒淋巴細(xì)胞占42％）

（b）為急性非淋巴細(xì)胞性白血病（M₂）（其中幼稚細(xì)胞占72％）的圖形

（c）為急性淋巴細(xì)胞白血病（L₂）（幼稚細(xì)胞63％）的圖形

另外，白細(xì)胞直方圖的變化也可反映某些人為的或現(xiàn)變化擾白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)的情況，比如外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或巨大血小板，采血時(shí)由于技術(shù)大兵在造成血小板聚集或某些病理因素使紅細(xì)胞膜對(duì)溶血劑有抵抗作用，使紅細(xì)胞溶血不完全，以至測(cè)檢標(biāo)本中大量紅細(xì)胞膜碎片等情況，均可使白細(xì)胞直方圖在50fl以下區(qū)域出現(xiàn)一個(gè)或大或的小峰。因此當(dāng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)這種圖形時(shí)，提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)均不準(zhǔn)確，需在采取相應(yīng)的手段進(jìn)一步檢測(cè)。

2．紅細(xì)胞體積直方圖的臨床意義：與白細(xì)胞直方務(wù)圖意義不同，某些貧血紅細(xì)胞體積直方圖的其特點(diǎn)，此種圖形變化再結(jié)合其它參數(shù)進(jìn)行分析，對(duì)鑒別診斷頗有價(jià)值。分析時(shí)，要注意觀察圖形的位置，峰底的寬度、峰頂?shù)男螒B(tài)及有無雙峰出象。

下面介紹幾種貧血時(shí)圖形變化：

（1）缺鐵性貧血的直方圖（2-12A）：其特點(diǎn)為曲線波峰左移，峰底變寬，顯示小細(xì)胞不均一性。

（2）輕型β-血紅蛋白合成障礙（β-珠蛋白障礙性貧血）的直方圖圖形表現(xiàn)為小峰左移，峰底變窄，典型的小細(xì)胞均一性貧血。

（3）鐵粒幼細(xì)胞性貧血的直方圖顯示紅細(xì)胞呈典型的“雙形”性改變（即同時(shí)存在著兩類型的紅細(xì)胞，一種是低色素紅細(xì)胞，另一種是正常形態(tài)的紅細(xì)胞）多見于鐵粒幼細(xì)胞性貧血。在缺鐵性貧血經(jīng)治療有效時(shí)，也可出現(xiàn)類似的圖形，但峰底要更寬些。

（4）順酸缺乏引起的巨連續(xù)劇細(xì)胞性貧血治療前與治療后的直方圖治療前直方圖波峰右移，峰底增寬，顯示明顯的大細(xì)胞不均一性，是葉酸或維生素B₁₂缺乏引起巨連續(xù)劇細(xì)胞性貧血的重要直方圖特征。給予葉酸或維生素B₁₂后，幼稚細(xì)胞分化成熟正常，正常紅細(xì)胞逐步釋放入血液，而病理細(xì)胞并完全消亡，檢測(cè)時(shí)即再出現(xiàn)雙峰形，說明治療有效。

應(yīng)該指出，不同型號(hào)儀器其特點(diǎn)及使用稀釋液不同，紅細(xì)胞直方圖的形態(tài)亦異常，但反映病理變化基本特征是相同的，不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本室儀器的圖形進(jìn)行對(duì)比分析。

3．血小板直方圖的變化：血小板測(cè)量結(jié)果是根據(jù)血小板直方圖得出的，微機(jī)根據(jù)直方圖形態(tài)，繪出擬合曲線，決定大血小板數(shù)目的補(bǔ)償并計(jì)算MPV、PCT、PSW各項(xiàng)參數(shù)。當(dāng)測(cè)標(biāo)本中小細(xì)胞增多或出現(xiàn)細(xì)胞碎片或血小板凝聚時(shí)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，血小板體積直方圖均能反映這些變化。因此在發(fā)出血小板報(bào)告之前，首先要觀察其圖形是否正常，如為異常的圖形（見圖2-13），均為檢查血液是整流器有血小板凝聚，必要時(shí)作血涂片檢查是否有小紅細(xì)胞或大血小板增多現(xiàn)象。

圖2-12 不同類型貧血紅細(xì)胞體積分布直方圖

（圖中橫會(huì)標(biāo)是細(xì)胞體積（fl），縱坐標(biāo)代表紅細(xì)胞相對(duì)數(shù)量。黑色區(qū)域是正常圖形）

（A）缺鐵性貧血圖形

（B）輕型珠蛋白生成障礙性貧血

（C）鐵粒幼細(xì)胞貧血圖形

（D）、（E）治療前后巨幼細(xì)胞性貧血圖形

圖2-13 不同情況血小板體積直方圖

圖中橫坐標(biāo)為血小板體積（fl）縱坐標(biāo)代表血小板相對(duì)數(shù)量，黑色區(qū)域是正常圖形

（a）標(biāo)本中含有大量紅細(xì)胞碎片引起圖形變化

（b）標(biāo)本中有多數(shù)血小板聚集

（c）由于標(biāo)本中小紅細(xì)胞增多所致

（二）RDW的臨床意義

1．鑒別缺鐵性貧血和β-珠蛋白生成障礙性貧血，由于Hb合成障礙，缺鐵性貧血和輕型β-珠蛋白生成障礙性性貧血均可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但前者紅細(xì)胞形態(tài)明顯小于不等，后者形態(tài)大小較為均一。Bassman曾分析了兩類貧血患者的RDW變化，發(fā)出53例缺鐵性貧血RDW全部增高（異常率為100%），而44例輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血中38例中RDW正常（正常率為88%）他認(rèn)為RDW可作為此兩類貧血篩選及鑒別指標(biāo)。

2．診斷向?qū)цF性貧血：鑒于95%以上的缺鐵性貧血的RDW均異常，一般認(rèn)為，如果患者血液檢查表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血而RDW正常，此類病人患缺鐵性貧血的可能性不大。

3．進(jìn)行貧血的新形態(tài)學(xué)分類（MCV/RDW分類）根據(jù)不同病因引起的貧血的紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)不同，Bassman（1983）觀察各種貧血紅細(xì)胞參數(shù)變化，提出了MCV、RDW貧血分類法（見表2-5）將其分成六類。實(shí)踐癥明：這種分類方法更能反映貧血的病理變化對(duì)貧血的鑒別診斷有一定參考價(jià)值。

表2-5 MCV、RDW 貧血分類法

MCV		減低	正常	增高
RDW	正常 異常	小細(xì)胞均一性 小細(xì)胞不均一性	正細(xì)胞均一性 正細(xì)胞不均一性	大細(xì)胞均一性 大細(xì)胞不均一性

（三）血小板測(cè)量參數(shù)的臨床意義

1．涸小板各項(xiàng)參數(shù)的正常參考范圍：有文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)2013例正常人成人血小板計(jì)數(shù)參考范圍大致為（100-300）×10⁹/L，而MPV和參考值并非一個(gè)統(tǒng)一的范圍。Bassmen測(cè)量683例年齡為20-34歲正常人積壓小板數(shù)和MPV值，發(fā)現(xiàn)人種及性別間無顯明差異，但MPV的正常范圍地隨群體中不同血小板數(shù)量而變化的，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果設(shè)計(jì)了一個(gè)關(guān)于血小板數(shù)和血小板體積的列線圖（見圖2-14），用于分別估計(jì)每個(gè)人的結(jié)果是否異常。

圖2-14 血小板數(shù)與MPV的關(guān)系

2．血小板各項(xiàng)參考測(cè)定的臨床意義

（1）血小板計(jì)數(shù)的臨床意義：見第三章

（2）MPV變化的臨床意義：各種疾病PLT 與MPV可出現(xiàn)以下幾外方面結(jié)果：1）血小板數(shù)低而MPV增升高：骨髓自身正常，但外周血血小板破壞增多造成血小板降低的刺激后反應(yīng)性增生時(shí)，巨核細(xì)胞DNA倍體數(shù)及細(xì)胞大小都增加， MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板減少的病人在恢復(fù)初期MPV也升高，這主要因外周血血小板數(shù)減低應(yīng)激性地致使巨核細(xì)胞倍體數(shù)增加所致。

2）血小板數(shù)高、MPV正常：骨髓增生性疾病如血小板增多，紅細(xì)胞增多但MPV正常。

3）血小板數(shù)與MPV值均下降：AIDs （艾滋病）病毒直接影響巨核細(xì)胞并導(dǎo)致血小板減少。大約2/3的病人血小板數(shù)降低，92%的病人MPV值下降，與骨髓受抑時(shí)的血小板狀態(tài)相似。患發(fā)育不良性貧血的病人積壓小板數(shù)通常都降低，其MPV值也低，但 PDW升高。當(dāng)骨髓纖維化或被脈沖瘤細(xì)胞浸潤(rùn)危及正常造血時(shí)，血小板數(shù)減少，隨即MPV值也降低。再生障礙性貧血，骨髓瘤或白血病化療后，敗血癥所致血小板沽少等骨髓受抑性疾病中，雖然仍可能有一些大血小板，但血小板的平均體積減小。

4）MPVE值與血小板數(shù)都升高：反應(yīng)性血小板增多癥病人中，其MPV值升高，因血液的流失和本內(nèi)損傷造成的急性大失血都可使血小板值上升。

5） MPV值升高而血小板正常：慢性髓細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化、脾切除均可周到MPV升高，慢性髓細(xì)胞性白血病和骨髓纖維化主要使骨髓增生異常，兩種疾病中，血小板體積經(jīng)常增大并大小不均。外周血涂片中可出現(xiàn)大血小板。半數(shù)α-型和β-型珠蛋白生成障礙性貧血的患者有4種明顯的血液學(xué)改變；血小板大小改變、紅細(xì)胞大小改變、肝珠蛋白改變和對(duì)瘧原蟲抵抗力改變。其MPV值增高而血小板數(shù)正常。

另外，因?yàn)镸PV先于 PLT變化，因此，可用于觀察病情變化。白血病化療時(shí)，MPV上升是 BM恢復(fù)的第一特征。在感染時(shí) Lelie等認(rèn)為，局部炎癥的 MPV正常而敗血癥中則一半病人有MPV增加；并認(rèn)為 MPV持續(xù)低時(shí)，說明存在感染未控制而繼續(xù)抑 PLT抑生成，如MPV隨 PLT數(shù)持續(xù)下降則為骨髓衰竭的特征。 MPV越小越嚴(yán)重，直到 MPV上升，PLT數(shù)才恢復(fù)。 Elder每日檢測(cè) MPV并觀察結(jié)果，以了解出血性素質(zhì)病人的變化，發(fā)現(xiàn)有出血傾向者M(jìn)PV顯著低于無出血傾向者，即使嚴(yán)重 PLT下降者，如 MPV>6.4fl，出血發(fā)生率也低。Thompson研究結(jié)果表明MPV與PLT體外功能之間明顯相關(guān)，對(duì)佼原和凝血酶誘導(dǎo)的PLT聚集，其速度信程度隨MPV增加而增加。

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